Anestezjologia regionalna u pacjentów pediatrycznych

Anestezjologia regionalna powinna stanowić jednen z podstawowych i kluczowych elementów nowoczesnej anestezji pediatrycznej. Techniki anestezjologii regionalnej zapewniają znacznie lepszą i dłuższą kontrolę bólu w porównaniu z analgezją systemową oraz w znaczącym stopniu obnizają okołooperacyjne zaptrzebowanie na opioidy i co za tym idzie ilość powiklań związanych z ich systemową podażą, zmniejszają równiej śródoperacyjne zapotrzebowanie na leki zwiotczające oraz częstość depresji oddechowej oraz konieczności przyrządowego wspomagania układu oddechowego w okresie okołoperacyjnym. Większość blokad wykonywanych u dorosłych z powodzeniem możemy stosować u pacjentów pediatrycznych, należy jednak pamiętać o różnicach pomiędzy anestezją regionalną dzieci i dorosłych. Najczęściej u dzieci blokady wykonujemy dopiero po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego lub w głębokiej sedacji a więc pozostaje kwestia bezpieczeństwa procedury i ewentualnego ryzyka wystąpienia powikłań neurologicznych. Dlatego też tak ważnym elementem blokady staje się obrazowanie ultrasonograficzne oraz równoczesne wykorzystanie stymulatora nerwów (podwójny monitoring).

Różnice o których należy pamiętać w przypadku wykonywania blokad regionalnych u dzieci:

Blokady nerwów obwodowych:

  • Struktury anatomiczne u dzieci (naczynia, nerwy) są znacznie mniejsze i położone dużo płycej niż u dorosłych stąd konieczność wykorzystania głowic o wysokiej częstotliwości.
  • Im mniejszy pacjent tym wieksza dysproporcja pomiedzy wielkością czoła głowicy a pacjentem.
  • Głowice dedykowane dla pacjentów pediatrycznych (głowice o mniejszym czole, np. typu hockey stick) charakteryzują się krótszą wiązką ultradźwiękową, a zatem prowadzenie igły w osi głowicy (w wiązce) jest znacznie trudniejsze.
  • Do wykonywania blokad  powinniśmy wykorzystywać sprzęt dostosowany do pacjenta pediatrycznego (igły o odpowiedniej długości, średnicy).
  • Poszczególne struktury nerwowe u dzieci charakteryzują się dużo mniejszą echogenicznością w obrazie USG niż u dorosłych. Im mniejsze pacjent tym różnice większe i trudniej uwidocznić daną strukturę (cennych informacji dostarcza nam w tym przypadku stymulator nerwów).
  • W  przeciwieństwie do nerwów struktury powięziowe oraz rozścięgna u dzieci są dużo bardziej echogeniczne („świecą” w obrazie USG). W związku z tym blokady przedziałowe takie jak blokada przedziału powięzi biodrowej, TAP blok, blokada pochewki mięśnia prostego brzucha są dużo łatwiejsze w wykonaniu.
  • Ciśnienie tętnicze oraz żylne jest znacznie niższe u pacjentów pediatrycznych, a zatem naczynia, będące głównymi punkami orientacyjnymi przy blokadach obwodowych, są bardziej podatne na ucisk głowicy i mogą ulegać całkowitemu zaciśnięciu (nawet przy niewielkiej sile nacisku) co może zaburzać nam obraz sonoanatomiczny i utrudniać identyfikację struktur nerwowych.
  • Luźniejsze połączenia w obrębie przedziałów powięziowych u dzieci sprzyjają zwykle lepszemu rozprzestrzenianiu się LMZ oraz szerszym zakresem blokady, wiąże się to także z krótszym działaniem leku.
  • Im niższy wiek pacjenta tym krótszy czas do wystąpienia blokady ale także krótszy czas jej trwania.

Blokady centralne:

  • U noworodków i niemowlat do 6 m-ca życia kanał kręgowy w części tylnej nie jest jeszcze w pełni skostniały co daję możliwość dużo lepszej wizualizacji ultrasonograficznej przestrzeni zewnatrzoponowej i intratekalnej w porównaniu do pacjentów dososłych.
  • Rdzeń kręgowy u dzieci kończy się najczęściej na pozomie L2, u noworodków nawet niżej – na poziomie L3/L4 (u dorosłych jest to poziom L1)
  • Worek oponowy u dzieci rozciaga się do poziomu S3 czyli także niżej niż u dorosłych (S1)
  • Uwarunkowania te sprawiają, iz ryzyko powikłan neurologicznych związanych z niezamierzoną punkcją struktur nerwowych, szczególnie w trakcie wykonywania procedury u pacjenta znieczulonego ogólnie oraz podanie anestetyku dokanałowo w trakcie znieczulenia krzyżowego jest dosyć wysokie.
  • Dawka LMZ do znieczulenia podpajeczynówkowego powinna być zwiększona z uwagi na  wiekszą objetość płynu mózgowo-rdzeniowego (4 ml/kg vs. 2 ml/kg u dorosłych), zwiększony stosunek wysokości do masy ciała oraz zwiększoną powierzchnię struktur rdzenia kregowego.
  • Rzadziej u dzieci mamy do czynienia z wystapieniem głębokiej hipotensji po blokadach centralnych co związane jest z niedojrzałym jeszcze układem współczulnym oraz mniejszą objetością naczyniową w obrębie kończyn dolnych.

Różnice w farmakokinetyce leków miejscowo znieczulających:

  • Noworodki mają obnizony poziom (ok. 40% wartości osób dorosłych) osoczowej kwaśnej  α-1 glikoproteiny (białka preferencyjnie wiążącego LMZ). Prawidłowe stężenie osiągane jest zwykle dopiero po pierwszym roku życia.
  • Obniżony poziom tego białka wiąże się z wysokim stężeniem frakcji wolnej LMZ w osoczu, która to głównie odpowiedzialna jest za działanie toksyczne.
  • Niemowlęta do 6 miesiąca życia mają także zwykle obniżony klirens, metabolizm wątrobowy (o ok. 50%) oraz wydłużony czas połowiczej eliminacji LMZ w porównaniu do dorosłych.
  • Większa objętość dystrybucji u dzieci może przyczyniać się do kumulacji anestetyku lokalnego w przypadku drugiej i kolejnych iniekcji lub infuzji ciągłej (w przypadku blokad ciągłych przepływ bazowy anestetyku zmniejszamy w 2 dobie o 50%).
  • Dzieci a w szczególności noworodki charakteryzują się dużo większym rzutem serca niż dorośli  co powoduje nasiloną absorbcję systemową anestetyków.
  • Wszystkie te czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia toksyczności LMZ w populacji noworodków i niemowląt. Zatem maksymalna dawka rekomendowana dla amidowych anestetyków lokalnych powinna być zmniejszona o ok. 50% szczególnie w przypadku tych dwóch grup pacjentów pediatrycznych!
  • Należy pamiętać, iż pełna mielinizacja w obrębie układu nerwowego zwykle kończy się dopiero około 12 roku życia. LMZ lepiej penetruję do tkanki niekompletnie zmielinzowanej. Tak więc mniejsza dawka oraz stężenie LMZ, w porównaniu do dawek używanych u dorosłych, dają zwykle skuteczną blokadę w populacji pediatrycznej.
  • Większość blokad u pacjentów pediatrycznych wykonujemy w głębokiej sedacji bądź poddanych znieczuleniu ogólnemu dlatego też pierwsze objawy LAST (ogólnoustrojowej toksyczności LMZ) będą dotyczyć układu sercowo-naczyniowego (kardiotoksyczność) a nie ośrodkowego układu nerwowego.

Rekomendowane dawki leków miejscowo znieczulających dla najczęściej wykonywanych blokad u dzieci:

Bezpieczeństwo blokad regionalnych u dzieci

W przeciwieństwie do dorosłych zdecydowana większość blokad regionalnych u dzieci wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym bądź głębokiej sedacji. W świetle aktualnych badań praktyka taka uważana jest za w pełni bezpieczną.

Ciągłe blokady nerwów obwodowych u dzieci

Ciągle blokady nerwów obwodowych są dużo rzadziej wykonywane u pacjentów pediatrycznych niż dorosłych. Najczęstsze wskazania do implantacji cewników w populacji dzieci to:

  • rozległe zabiegi ortopedyczne
  • chirurgia rekonstrukcyjna
  • ortopedyczne zabiegi onkologiczne
  • terapia bólu przewlekłego (bóle fantomowe)

Rekomendowane dawki anestetyków lokalnych do ciągłych blokad nerwów obwodowych u dzieci (u noworodków i  niemowlaków w 2 dobie należy zredukować dawkę o 50%)

 Dokładne opisy blokad oraz dawki LMZ znajdują się w poszczególnych zakładkach.

Przydatne piśmiennictwo:

  • Applications of regional anaesthesia in paediatrics. R. D. Shah and S. Suresh; British Journal of Anaesthesia 111 (S1): i114–i124 (2013).
  • Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Languag Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904–12.
  • Johr M. Practical pediatric regional anesthesia. Curr Opin Anaesth 2013; 26: 327–32

   

Autor: W.Gola


Zostaw komentarz

Menu