Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym

Blokada przykręgowa (ParaVertebral Block – PVB) jest jedną z najstarszych technik anestezjologii regionalnej (pierwszy raz została opisana przez niemieckiego ginekologa Hugo Selheim’a w 1905 r). Ideą PVB jest podanie leku miejscowo znieczulającego w obrębie przestrzenii przykręgowej (PVS – ParaVertebral Space) oraz blokada piersiowych nerwów rdzeniowych bezpośrednio po ich wyjściu przez otwory międzykręgowe. Lokalizację przestrzenii przykręgowej możemy wykonać tradycyjnie na tzw. punkty anatomiczne lub wykorzystując ultrasonografię. W zależności od rodzaju zabiegu i preferencji anestezjologa technika blokady może polegać na podaniu leku miejscowo znieczulającego w obrębie jednej bądź kilku sąsiednich przestrzenii przykręgowych jak również na ciągłej blokadzie z implantacją cewnika.

Wskazania:

• Analgezja do zabiegów chirurgii piersi (Th2 – Th6).
• Analgezja do zabiegów torako i kardiochirurgicznych.
• Analezja przy urazach klatki piersiowej.
• Analgezja do zabiegów chirurgii jamy brzusznej (nefrektomia, otwarta cholecystektomia, chiruria wątroby).

Schemat przedstawiający przebieg dermatomów w okolicy tułowia

Przeciwskazania:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Zaburzenia układu krzepnięcia.
• Uczulenie na leki miejscowo znieczulające.
• Zaburzenia neurologiczne.

Ułożenie pacjenta:

• Wg preferencji: pozycja siędząca, głowa przygiętą do klatki piersiowej lub pozycja na boku (głowa i kolana jak najbliżej klatki piersiowej), znieczulana strona ku górze.

Przydatne punkty anatomiczne:

• Wyrostek kolczysty C7 – najbardziej wydatny wyrostek w obrębie kręgów szyjnych i piersiowych.
• Dolny kąt łopatki – odpowiada poziomowi Th7.

Technika z wykorzystaniem punktów anatomicznych:

• Lokalizacja wyrostków kolczystych oraz wybór i oznaczenie poziomu blokady.
• Oznaczenie miejsca punkcji: 2,5 cm bocznie w stosunku do linii pośrodkowej względem wybranego wyrostka kolczystego.
• Infiltracja lekiem miejscowo znieczulającym skóry, tkanki podskórnej, oraz mięśni przykręgosłupowych.
• Wprowadzamy igłę prostopadle do poziomu skóry unikając manewrów w kierunku bocznym i przyśrodkowym (ryzyko punkcji przestrzeni zewnatrzoponowej, podpajęczynówkowej bądź opłucnej)
• Igłę wprowadzamy do momentu kontaktu ze strukturą kostną – wyrostkiem poprzecznym (lokalizujemy go najczęściej na głębokości 3 – 6 cm).  Struktura kostna zidentyfikowania na glębokości < 2 cm to najczęściej żebro a próba dalszego wprowadzania igły może się skończyć punkcją opłucnej (igłę powinniśmy wycofać i wprowadzić ponownie bardziej przyśrodkowo). Przyczyną braku identyfikacji wyrostka poprzecznego (igłę wprowadzamy max. 6 cm) jest błędna lokalizacja igły w obrębie przestrzeni międzywyrostkowej – konieczne jest zatem wycofanie igły oraz wprowadzenie jej w na nowo nieco powyżej lub poniżej poprzedniego miejsca.
• Po prawidłowej lokalizacji wyrostka poprzecznego igłę wycofujemy do poziomu tkanki podskórnej a nastepnie przekierowujemy ją nieco ku górze lub dołowi tak aby minąć wyrostek poprzeczny. Igłę wprowadzamy na głębokość 1 cm poza wyrostek poprzeczny. Przy przechodzeniu do przestrzeni przykręgowej, po przebiciu więzadła żebrowo-poprzecznego górnego (ograniczenie tylne PVS) możemy poczuć charakterystyczny spadek oporu, nie jest to jednak bardzo specyficzny objaw.
• Próba aspiracji oraz podanie dawki LMZ (należy unikać podawania LMZ pod dużym ciśnieniem co zmniejsza ryzyko dystrybucji leku do przestrzeni zewnątrzoponowej).
• Przy implantacji cewnika zaleca się wcześniejsze podanie około 20 ml LMZ lub soli w celu poszerzenia PVS co ułatwia wprowadzenie cewnika i zmniejsza ryzyko donaczyniowej implantacji.

Technika z wykorzystaniem USG:

Wykorzystnie USG w PVB daje możliwość wykonywania procedury pod kontrolą wzroku, dokładnej oceny odległości skóra – PVS, obserwacji rozprzestrzeniania się LMZ, zmniejszenia ilość nakłuć oraz ewentualnych powikłań. Podobniej jak w przypadku blokad centralnych, technika z wykorzystaniem USG jest szczególnie polecana u pacjentów z trudnymi warunkami anatomicznymi (pacjenci otyli, po zabiegach w obrębie kręgosłupa). Blokadę możemy wykonać na dwa sposoby, jako „ultrasound assisted” oceniając jedynie w obrazie ultrasonograficznym  stosunki anatomiczne, odległość skóra- PVS, miejsce wprowadzenia igły i jej kąt natarcia lub jako „ultrasound guided”  wykonując całą procedurę pod kontrolą wzroku, obserwując drogę igłę w tkankach oraz rozprzestrzenianie się LMZ. 

Przed wykonywaniem każdej blokady należy wcześniej zawsze ocenić stosunki anatomiczne z wykorzystaniem punków anatomicznych, wyznaczyć poziom blokady a dopiero póżniej przeskanowąć okolicę za pomocą USG oraz zweryfikować nasze ustalenia.

Wybór głowicy USG – głowica liniowa o częstotliwości powyżej 10 MHz daje możliwość dobrej oceny struktur anatomicznych (interesujące nas struktury znajdują się najczęściej na głębokości 3 – 4 cm).

Wybór igły – najczęściej używana jest igła Tuohy 18 G. Możemy zastosować również echogeniczne igły przeznaczone do blokad splotów i nerwów obwodowych (długość 80-100 mm). Niemniej jednak igła Tuohy daje większe bezpieczeństwo blokady.

Blokada przykręgowa pod kontrolą USG w płaszczyźnie podłużnej (longitudinal/parasagittal approach):

• Umieszczamy głowicę w górnej części klatki piersiowej po stronie grzbietowej, w płaszczyźnie podłużej, kilka cm bocznie w stosunku do linii pośrodkowej, tak aby uzyskać obraz dwóch sąsiednich żeber (półowalne struktury z cieniem akustycznym poniżej) oraz linię opłucną położoną pomiedzy nimi.
  

  Blokada przykręgowa – parasagittal in plane approach

• Głowicę przemieszczamy w stronę przyśrodkową tak aby uwidocznić cienie wyrosków poprzecznych (od żeber odróżnia je bardziej kwadratowy kształt). W celu optymalizacji obrazu niekiety konieczna jest niwielka zmiana kąta skanowaniu bądź rotacja głowicy.
• Po przeskanowaniu okolicy oraz wyborze poziomu blokady igłę najwygodniej wprowadzić techniką in plane od strony ogonowej. Kolejne struktury przez które przechodzi igła to: skóra i tkanka podskórna, mięsień czworoboczny, równoległoboczny, więzadło żebrowo-poprzeczne górne oraz przestrzen przykręgowa, po przekłuciu więzadła żebrowo-poprzecznego często czuć charakterystyczny spadek oporu. W celu uwidocznienia końcówki igły w trakcie przechodzenia przez kolejne warstwy poleca się uzywanie techniki hydrodyssekcji, podając niewielkie (0.5- 1 ml) objętości roztworu 0,9% NaCl bądź LMZ. Przy prawidłowej lokalizacji igły w wprzestrzenii przykręgowej po podaniu LMZ następuje charakterystyczne przesunięcie linii opłucnej przez objetość wypełniającą PVS.
• Wykonując PVB możemy również wykorzystać technikę out of plane ale wydaje się, iż prowadzenie igły in plane daje możliwość lepszej wizualizacji igły oraz większe bezpieczeństwo w trakcie wykonywania procedury.
• Przy wyborze techniki out of plane igłę wprowadzamy poza wiązką od bocznej strony głowicy na głębokość najczęściej 1 -1,5 cm poza poziom wyrostka poprzecznego (głębokość wprowadzenia igły oceniamy na podstawie obrazu USG).
• Po wykonaniu blokady możemy przeskanować sąsiednie przestrzenie w celu oceny dystrybucji leku oraz ocenić linię opłucną oraz jej ruchomości aby wykluczyć ewentualne powikłania (odma opłucnowa).
• Należy pamiętać, iż cała procedura powinna być wykonywana w warunkach pełnej aseptyki z wykorzystaniem jałowej osłonki głowicy USG.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Blokada przykręgowa pod kontrolą USG w płaszczyźnie poprzecznej (transverse approach/technique):

• Po przeskanowaniu okolicy i wyborze poziomu blokady głowicę umieszczamy w płaszczyźnie poprzecznej (wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej) bezpośrednio bocznie w stosunku do linii pośrodkowej. Obraz optymalizujemy zmieniając kąt skanowania głowicy tak aby uwidocznić linię opłucnej, przyśrodkowo wyrostek poprzeczny, PVS widoczna jest jako trójkątna struktura powyżej linii opłucnej i od tyłu odgraniczona przez hiperechogeniczne więzadło żebrowo-poprzeczne górne.
• Blokadę możemy wykonywać za pomocą techniki in- bądź out of plane.
• Przy wykorzystaniu techniki in plane igłę wprowadzamy od strony bocznej w kierunku PVS.
• Przy wyborze techniki out of plane igłę wprowadzamy na poziomie zlokalizowanej PVS po górnej bądź dolnej powierzchni głowicy, na głębokość ocenioną w USG (zwykle 1-1,5 cm poniżej poziomu wyrostka poprzecznego).
• Po wykonaniu blokady możemy przeskanować sąsiednie przestrzenie w celu oceny dystrybucji leku oraz ocenić linię opłucną oraz jej ruchomości aby wykluczyć ewentualne powikłania (odma opłucnowa).
• Należy pamiętać, iż cała procedura powinna być wykonywana w warunkach pełnej aseptyki z wykorzystaniem jałowej osłonki głowicy USG.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Dawka leku miejscowo znieczulającego:

• 3 – 5 ml LMZ na jeden segment.
• 15-25 ml LMZ w przypadku techniki „single shot” – dystrybucja leku obejmuje najczęściej około 5 sąsiednich segmentów (szerszej dystrybucji leku sprzyja zalecenie pacjentowi wzięcia kilku głębszych oddechów po podaniu LMZ).
• Wybór anestetyku – 0,5 % Bupiwakaina + Adr.(czas analgezji ok. 12-18h), 0,5 % Ropiwakaina (czas analgezji – 10 – 12h), 2% Lignokaina + Adr. (czas analgezji – 3-4 h).
• Ciągła analgezja: 0,25 % roztwór bupiwakainy lub 0,2 % ropiwakainy, przepływ 5 – 10 ml/h.

Powikłania:

• Powikłania infekcyjne.
• Krwiak.
• Toksyczność leków miejscowo znieczulających.
• Znieczulenie podpajęczynówkowe,
• Znieczulenie zewnątrzoponowe (ipsilateralna dystrybucja anestetyku do przestrzeni przykręgowej występuje nawet w 70%, contraletarlna dystrybucją zdarza się dużo rzadziej – w ok. 7% przypadków).
• Powikłania neurologiczne, uszkodzenie struktur nerwowych.
• Odma opłucnowa (0,5%).
• Nakłucie dużych naczyń, krwotok.
• Ból w okolicy mięśni przykręgoslupowych.

Przydatne piśmiennictwo:

1. Luyet C, Siegenthaler A, Szucs-Farkas Z, Hummel G, Eichenberger U, Vogt A. The location of paravertebral catheters placed using the landmark technique. Anaesthesia. 2012;67(12):1321–1326.
2. Naja ZM, Gustafsson AC, Ziade MF, Al-Tannir MA, Daher M, Lönnqvist PA. Distance Between the Skin and the Thoracic Paravertebral Space. Anaesthesia. 2005;60:680–684.
3. Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L, Dubsky P, Fleischmann E. Lateral ultrasoundguided paravertebral blockade: an anatomical-based description of a new technique. British journal of anaesthesia. 2010;105(4):526–532.
4. Abdallah F, Brull R. Off Side! A Simple ModiÞcation to the Parasagittal In-Plane Approach for Paravertebral Block. Regional Anesthesia and pain medicine. 2014;39(3):240–242.
5. Luyet C, Herrmann G, Ross S, et al. Ultrasound-guided thoracic paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: where do catheters go? British journal of anaesthesia. 2011;106(2):246–254.