Ciągła blokada podpajęczynówkowa (CSA)
Stół i materac W. Lemmon’a
Koncepcja ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego (CSA – Continous Spinal Anesthesia) zrodziła się z uwagi na pojawiający się problem związany z ograniczonym czasem działania znieczulenia podpajęczynówkowego. Koncepcja CSA po raz pierwszy literaturze została opisana w 1906 roku przez brytyjskiego chirurga Henry’ego Percy Dean’a. Pionierem i propagatorem tej techniki był natomiast filadelfijski chirurg William Lemmon, który w 1940 roku zaproponował rozwiązanie pod postacią ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego z wykorzystaniem giętkiej igły przez którą podawane były kolejne dawki LMZ. Ponowna podaż LMZ do przestrzeni podpajeczynówkowej po ułożeniu pacjenta w pozycji na plecach, możliwa były przez specjalnie zaprojektowany otwór w materacu i stole operacyjnym. W 1944 roku technika ciągłej blokady podpajęczynówkowej została zmodyfikowana przez wprowadzenie nowego instrumentarium, którego twórcą był Edward Tuohy. Tuohy stworzył nową igłę nazwaną od nazwiska wynalazcy, która dawała możliwość wprowadzenia giętkiego cewnika celem podaży kolejnych dawek LMZ do przestrzeni podpajęczynówkowej.
E.Tuohy – twórca koncepcji CSA
W obecnej chwili technika ta mimo ewidentnych korzyści rzadko wykorzystywana jest w praktyce klinicznej. CSA jest blokadą centralną, w której LMZ w dawkach frakcjonowanych bądź we wlewie ciągłym podawany jest przez zaimplantowany cennik do przestrzeni podpajęczynówkowej. Technika ta daje możliwość redukcji dawek LMZ podawanych do przestrzeni podpajęczynówkowej, jednocześnie uzyskując optymalny poziom blokady. Kolejną zaletą jest stabilność hemodynamiczna, którą można uzyskać z wykorzystaniem takiego typu blokady a także wydłużenie czasu jej trwania przy przedłużających się procedurach chirurgicznych, bądź też w celu zapewnienia dobrej analgezji w okresie pooperacyjnym.
Wskazania:
- zabiegi w obrębie kończyn dolnych/ dolnych partii jamy brzusznej (chirurgia urazowo-ortopedyczna/amputacje/położnictwo/ginekologia/chirurgia naczyń) u pacjentów:
obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz oddechowego
w podeszłym wieku
gdzie znieczulenie ogólne nie jest wskazane bądź chcemy go uniknąć
- długotrwałe, skomplikowane zabiegi
Przeciwskazania:
- odmowa pacjenta
- infekcja w miejscu wkłucia
- podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
- alergie na LMZ
- sepsa
- zaburzenia krzepnięcia
- zaburzenia neurologiczne
Najczęstsze problemy i powikłania:
- Problemy z wprowadzeniem cewnika (częściej w przypadku „mikrokateterów” – patrz niżej) 4,5-20%
- Niepowodzenie blokady/niewystarczająca blokada, zdarzenie zależne od rozmiaru użytego cewnika – ok. 2,5% – 20G, 2,9-16% – 28G
- Wydłużony czas do wystąpienia blokady (częściej w przypadku „mikrokateterów”)
- Parestezje podczas wprowadzania cewnika, częstość do ok. 24%
- Dyslokacja cewnika: lateralizacja, pozycja doogonowa (optymalna pozycja cewnika – dogłowowo)
- Aseptyczne zapalenie opon mózgowo rdzeniowych/ powikłania infekcyjne
- TNS (transient neurological symptoms) 0,1-0,6% vs 0,1-0,9% dla SSA
- Powikłania krwotoczne/ krwiak w kanale kręgowym
- LAST/miejscowa toksyczność
- PDPH (po punkcyjne bóle głowy) – w populacji powyżej 60 r.ż. ryzyko zbliżona jak dla SSA (0-9,2%)
Instrumentarium:
- z powodzeniem można wykorzystywać zestawy do znieczulenia zewnątrzoponowego z igłą 18 G oraz cewnikiem 20G (pacjencie w wieku podeszłym)
- dostępne są także na rynku dedykowane zestawy typu „cewnik w igle” oraz „cewnik na igle” o mniejszej średnicy cewnika 24-28 G (tzw. „mikrokatetery”)
Dedykowany zestaw do ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego (IntraLong, Pajunk)
Dawki leków:
- dawka inicjująca 2,5 mg roztworu izobarycznego LMZ (0,5% Ropiwakaina bądź Bupiwakaina) + ew. Fentanyl 10-20µg bądź/i Morfina Spinal 100µg, następnie wnikliwa ocena zakresu blokady
- w razie potrzeby (po odpowiednio długiej karencji czasowej – ok. 15min) powtarzamy dawkę LMZ bez ponownej podaży adiuwantów
Technika blokady – kliknij na film poniżej:
