CSE (Combined Spinal-Epidural)

CSE

CSE

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe (CSE – Combinened Spinal-Epidural) jest techniką anestezji regionalnej, która łączy zalety zarówno znieczulenia podpajęczynówkowego jak i zewątrzoponowego. Komponenta podpajęczynówkowa zapewnia szybki początek blokady oraz znakomitą anestezję śródoperacyjną, cewnik zewnątrzoponowy natomiast daje możliwość szybkiego rozszerzenia blokady oraz zapewnia dobrą analgezję pooperacyjną.

Wskazania:

  • Położnictwo ( „złoty standard ” w znieczulenia do cięcia cesarskiego, analgezja porodu)
  • Zabiegi ginekologiczne
  • Chirurgia
  • Urologia
  • Chirurgia naczyniowa
  • Chirurgia urazowo-ortopedyczna

Techniki CSE:

DST (Double Space Technique – technika dwóch przestrzeni):

  • Jako pierwsze najczęściej wykonujemy znieczulenie zewnątrzoponowe, następnie znieczulenie podpajęczynówkowe jeden segment niżej (istnieje teoretyczne ryzyko nakłucia cewnika zo przez igłę podpajęczynówkową). Technika ta daje możliwość podania dawki testowej i upewnienia się o prawidłowej lokalizacji cewnika. Możliwe także odwrócenie kolejności blokad.

SST (Single Space Technique – technika jednej przestrzeni):

  • NTN (Needle Thru Needle, „igła w igle”) – gotowe komercyjne zestawy z tzw. „backeye'” czyli  dodatkowym oddzielnym otworem dla igły podpajęczynówkowej na końcu igły Tuohy.
    NTN Techique. Zestaw Espocan firmy B Braun

    NTN Techique. Zestaw Espocan firmy B Braun

  • SNT (Separate Needle Technique – „igła obok igły”) – wykorzystanie dwóch osobnych igieł: pp i zo, ale w tej samej przestrzeni.
  • Double-barreled Needles (igły dwuświatłowe) – z uwagi na niezadowalającą skuteczność znieczulenia przy wykorzystaniu tych igieł, obecnie nie są produkowane.

Technika wykonania:

NTN – obecnie najczęściej wykorzystywana technika:

  • Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej przy wykorzystaniu igły Tuohy
  • Wprowadzamy igłę podpajęczynówkową przez światło w igle Tuohy i usuwamy mandryn. Igła podpajęczynówkowa przechodzi przez „backeye” czyli dodatkowy otwór na końcu igły zewnątrzoponowej.
  • Po uzyskaniu prawidłowego wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego podajemy dawkę LMZ
  • Usuwamy igłę podpajęczynówkową
  • Przez igłę Tuohy implantujemy cewnik zewnątrzoponowy
  • Usuwamy igłę Tuohy i mocujemy cewnik epiduralny
  • Przy wykorzystaniu tej techniki nie mamy możliwości podania dawki testowej.

 

 

CSE – technika sekwencyjna.

  • Przeznaczona dla pacjentów obciążonych kardiologicznie (stenoza aortalna, kardiomiapatia)
  • Niewielkie dawki LMZ do przestrzeni podpajęczynówkowej następnie stopniowe rozszerzanie blokady poprzez frakcjonowanie dawki leku do cewnika zewnątrzoponowego. Technika wymaga dość długiego czasu (ok. 30-40min). Zalety metody to : stabilność układu krążenia, mniejsze zużycie LMZ.

EVE (Epidural Volume Extension)

  • Podanie 0,9%NaCl ( 5-10ml) do cewnika zo powoduje powstanie tzw. „efektu objętościowego”. Jest to spowodowane uciskiem na worek oponowy podanej do przestrzeni zewnątrzoponowej objętości 0,9% NaCl i co za tym idzie wzrostem ciśnienia płynu mózgowo rdzeniowego i podwyższeniem poziomu blokady. Przy wykorzystaniu tego zjawiska możemy zredukować dawkę LMZ podawaną do przestrzeni podpajęczynówkowej uzyskując większą stabilizację układu krążenia a także mniej nasiloną blokadę ruchową.

Powikłania:

  • Niepowodzenie blokady podpajęczynówkowej (częściej przy wyborze techniki NTN). Najczęściej związane z
    "Docking system", zestaw Espocan

    „Docking system”, zestaw Espocan

    przemieszczeniem się igły podpajęczynówkowej w trakcie podawania leku do pp (niektóre komercyjne zestawy zawierają dodatkowy system stabilizujący igłę pp – tzw. „docking system”).

  • Niepowodzenie blokady zewnątrzoponowej
    Implantacja cewnika zewnątrzoponowego do przestrzeni podpajęczynówkowej (igła Tuohy z „backeye” niweluje ryzyko imlpantacji cewnika do pp)
  • Uszkodzenie igły podpajęczynówkowej podczas przechodzenia przez igłę Tuohy z powstaniem drobin metalu, które teoretycznie mogą trafić do przestrzeni zo lub podpajęczynówkowej.
  • Nakłucie i uszkodzenie (łącznie z przecięciem) cewnika zenątrzoponowego przez igłę podpajęczynówkową (przy wykorzystaniu DST i implantacji cewnika w pierwszej kolejności)
  • Przeciek LMZ podawanego przez cewnik zewnątrzoponowy do przestrzeni podpajęczynówkowej (możliwy jest przeciek LMZ podawanego do zo przez otwór po igle pp w oponie twardej)
  • Powikłania infekcyjne oraz neurologiczne
  • Popunkcyjne bóle głowy

Najczęstsze problemy:

  • Trudności z lokalizacją przestrzeni podpajęczynówkowej
  • Przesuwanie się igły pp w trakcie podawania leku do przestrzeni pp
  • Brak możliwości podania dawki testowej
  • Moment rozpoczęcia podawania leków do przestrzeni zewnątrzoponowej??

Zostaw komentarz

Menu