Blokada PECS I i PECS II

PECS I i PECS II (Pectoral Nerve Blocks I & II) to blokady przedziałowe w obrębie ściany klatki piersiowej, będące znakomitą alternatywą dla blokady przykręgowej (PVB), stosowanej powszechnie jako jeden z elementów analgezji multimodalnej w przypadku zabiegów chirurgii piersi. Należy pamiętać, iż blokada przykręgowa obarczona jest dość dużym ryzykiem wyindukowania odmy opłucnowej oraz niezamierzonego dokanałowego podania anestetyku, co więcej PVB w przypadku chirurgii piersi nie zapewnia pełnej analgezji, gdyż blokuje jedynie nerwy międzyżebrowe nie powodując blokady pochodzących ze splotu ramiennego nerwów piersiowych.

Unerwienie sciany klatki piersiowej oraz gruczołu sutkowego:

Unerwienie obszaru przednio-bocznego klatki piersiowej oraz gruczołu piersiowego pochodzi z trzch źródeł:

  • Gałezie brzuszne nerwów rdzeniowych  od Th2 -Th6 (nerwy międzyżebrowe od 2 do 6).
  • Gałęzie części nad i podobojczykowej splotu ramiennego:
    • Nerwy piersiowy przyśrodkowy (C8 – Th1) i  boczny (C5-7) zaopatrują mięśnie piersiowy większy i piersiowy mniejszy
    • Nerw piersiowy długi (C5-6) – zaopatruje mięsień zębaty przedni
    • Nerw piersiowo-grzbietowy (C6-8) – zaopatruje miesień najszerszy grzbietu
  • Nerwy nadobojczykowe (C3-4) ze splotu szyjnego – zaopatrują górny obszar klatki piersiowej (w okolicy obojczyka).

Wskazania:

  • Implantacja portu naczyniowego, drenaż jamy opłucnowej, zabiegi w obrębie m. piersiowego większego (PECS I)
  • Mastektomia, kwadrantektomia, implantacja ekspandera ( PECS II)
  • Wycięcie węzła wartowniczego, zabiegi poszerzone o dół pachowy (PECS II)

Przeciwskazania:

Bezwzględne:

  • Odmowa pacjenta.
  • Infekcja w miejscu wkłucia.
  • Uczulenie na LMZ.

Względne:

  • Brak możliwości współpracy z pacjentem.
  • Koagulopatie.
  • Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny i nerwy miedzyżebrowe.

PECS I

Blokada PECS I to blokada przedziałowa, w której anestetyk lokalny deponujemy pomiędzy mięśniem piersiowym wiekszym a piersiowym mniejszym blokując nerwy piersiowy boczny i przyśrodkowy. Blokadę możemy wykorzystać przy implantacji portu naczyniowego oraz drenażu jamy opłucnowej bądź do zabiegów ograniczonych do mięśnia piersiowego większego.

Wybór głowicy:

  • Głowica liniowa o wysokiej częstotliowości będzie odpowiednia dla większości pacjentów,
  • W przypadku pacjantów skrajnie otyłych bądź pacjentek z bardzo dużym biustem niekiedy konieczne będzie wykorzystanie głowicy typu convex.

Ułożenie pacjenta:

  • Pacjent w ułożeniu na plecach z lekko uniesionym wezgłowiem, kończyna górna po stronie znieczulanej odwiedzona, głowa skierowana w kierunku przeciwnym.

Lokalizacja i sonoanatomia:

  • Głowicę lokalizujemy w płaszczyźnie strzałkowej, tuż poniżej obojczyka, mniej więcej w linii środkowo-obojczykowej, tak aby uwidocznić naczynia pachowe. Następnie głowicę przesuwamy w kierunku do dołu pachowego stopniowo rotując ją o około 90 stopni.
  • W trakcie przesuwania głowicy w kierunku bocznym odliczamy kolejne żebra ( punkt orientacyjny stanowi tętnica pachowa, która spoczywa na 2 żebrze).
  • Głowicę lokalizujemy na poziomie 3 żebra oraz identyfikujemy  poszczególne struktury: mięśnie piersiowy wiekszy oraz piersiowy mniejszy, mięsień zębaty przedni (położony ponizej m. piersiowego mniejszego), mięśnie międzyżebrowe (poniżej mięśnia zębatego, pomiędzy żebrami).
  • W przestrzeni powięziowej pomiędzy mięśniami piersiowymi przebiegją gałęzie tętnicy piersiowo-barkowej, którym towarzyszą najczęściej nerwy piersiowy boczny i przyśrodkowy (z uwagi na małą średniće zwykle niewidoczne w USG)

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

  • Blokadę najczęściej wykonujemy techniką in-plane, wprowadzając igłę od strony przyśrodkowej.
  • Igłę kierujemy zawsze na żebro tak aby uniknąć niezamierzonej punkcji opłucnej.
  • Anestetyk lokalny deponujemy na poziomie 3 żebra, pomiedzy powięziami mięśnia piersiowego większego oraz piersiowego mniejszego, tak aby uzyskać charakterystyczną separację obu mięśni (podobnie jak w blokadzie TAP)

Kliknij na galerię aby powiększyć

Dawka LMZ:

  • 10 ml LMZ (0,2 % Ropiwakaina, 0,15 – 0,2% Bupiwakaina)

PECS II

Blokada PECS II to modyfikacja blokady PECS I, w której po depozycji anestetyku pomiędzy mięśniami piersiowymi, dodatkowo rozlewamy kolejną dawkę LMZ pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym a zębatym przednim lub poniżej mięśnia zębatego, blokując gałęzie boczne nerwów międzyżebrowych Th2-4, nerw międzyżebrowo-ramienny oraz nerw piersiowy długi. Blokadę PECS II wykorzystujemy do bardziej rozległych zabiegów chirurgii piersi (mastektomia, kwadrantektomia, a także zabiegi piersi poszerzone o rewizję dołu pachowego).

Wybór głowicy:

  • Głowica liniowa o wysokiej częstotliowości będzie odpowiednia dla większości pacjentów,
  • W przypadku pacjantów skrajnie otyłych bądź pacjentek z bardzo dużym biustem niekiedy konieczne będzie wykorzystanie głowicy typu convex.

Ułożenie pacjenta:

  • Pacjent w ułożeniu na plecach z lekko uniesionym wezgłowiem, kończyna górna po stronie znieczulanej odwiedzona, głowa skierowana w kierunku przeciwnym.

Lokalizacja i sonoanatomia – tak jak w PECS I

Blokada PECS II - schemat

 

Technika wykonania blokady:

  • Po wykonaniu blokady PECS I, igłę kierujemy głębiej, deponując kolejną dawkę anestetyku pomiędzy m. piersiowym mniejszym a położonym poniżej niego mięśniem zębatym przednim.
  • Istnieje także modyfikacja blokady PECS II, w której to drugą dawkę anestetyku podajemy poniżej mięśnia zębatego przedniego (pomiedzy mięśniem zębatym przednim a międzyżebrowym zewnętrznym lub pod mięsień zębaty przedni na wysokości jego przyczepu do żebra trzeciego lub czwartego) – taka modyfikacja daje nam możliwość blokady gałęzi bocznych nerwów międzyżebrowych zaraz po przebiciu mięśni międzyżebrowych oraz szerszej dystrybucji anestetyku.

Dawka LMZ:

  • 20 ml LMZ (0,2 % Ropiwakaina, 0,15 – 0,2% Bupiwakaina)

Powikłania:

  • Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka.
  • Powikłania infekcyjne i neurologiczne.
  • Toksyczna reakcja na leki miejscowo znieczulające.
  • Odma opłucnowa (niewielkie ryzyko).

 

 

 

 


Koementowanie wyłączone.

Menu