Ciągłe blokady nerwów obwodowych

Blokady nerwów obwodowych powinny być traktowane jako jeden z podstawowych elementów analgezji multimodalnej. Wykorzystanie technik anestezji regionalnej zmniejsza  okołooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy co obniża znacząco ilość powikłań. Blokady typu single shot zapewniają znakomitą analgezją ale niestety tylko w ograniczonym zakresie czasu. Dlatego też szczególnie po dużych zabiegach w obrębie kończyn konieczne jest wykorzystanie technik ciągłych. Zestawiając ze sobą ciągłe blokady nerwów obwodowych i znieczulenie zewnątrzoponowe jako metody analgezji po dużych zabiegach w obrębie kończyny dolnej, okazuję się, iż efekt analgetyczny obu metod jest porównywalny, natomiast ciągłe blokady nerwów wiążą się ze znacząco niższym ryzykiem powikłań w okresie pooperacyjnym. 

Wskazania:

• Analgezja po dużych zabiegach w obrębie kończyn 
• Analgezja po zabiegach w obrębie jamy brzusznej (ciągła blokada TAP i pochewki mięśnia prostego brzucha)
• Terapia bólu przewlekłego
• Analgezja prewencyjna (profilaktyka bólu fantomowego)

Przeciwwskazania:

• Brak zgody pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Ogólnoustrojowa infekcja bakteryjna
• Zaburzenia krzepnięcia
• Zaburzenia neurologiczne

Sprzęt i leki:

Cewniki

• Najczęściej na rynku dostępne są trzy typy zestawów do ciągłych blokad nerwów:
  • Zestawy typu „cewnik w igle” (catheter-in-the-needle)
  • Zestawy typu „cewnik na igle” (catheter-over-the-needle)
  • Zestawy „Certa”

Pompy:

• W anestezjologii regionalnej wykorzystywać możemy standardowe pompy elektroniczne, pompy z opcja PCA oraz elastomeryczne.
• W naszym ośrodku najczęściej do podaży LMZ wykorzystujemy pompy elastomeryczne, które zapewniają pełną mobilność pacjentom oraz ułatwiają wdrożenie wczesnej rehabilitacji.

Optymalne stężenie anetstetyku w podaży ciągłej:

• Bupiwakaina – 0,0625% – 0,125%
• Ropiwakaina – 0,1 – 0,2%

Strategia infuzji LMZ:

• Złoty standard to przepływ bazowy + bolus najlepiej z opcją PCA:
  •   przepływ bazowy ustawiamy zwykle na  4 – 8 ml/h, bolus – 3 – 5 ml, lock-out – 20 -60 min.

Polecane ustawienia pompy z LMZ:

Technika wykonania:

Prawidłowo wykonana procedura implantacji cewnika zależy od wielu czynników począwszy od prawidłowej lokalizacji nerwu/splotu, lokalizacji igły, umiejscowienia cewnika,  prawidłowej dystrybucji anestetyku, ufiksowania cewnika. Przy wykonywaniu ciągłych blokad nerwów obwodowych wykorzystać mozemy kilka technik:

• technika in-plane, nerw w osi krótkiej (SAX – Short Axis View)
• technika in-plane, nerw w osi długiej (LAX -Long Axis View)
• technika out-of-plane (SAX – Short Axis View)

Kliknij na galerię aby powiększyć

Podczas implantacji cewnika musimy pamiętać o kilku ważnych elementach procedury:

• cewnik poza igłę wysuwamy max. 2 – 5 cm (optymalnie ok. 2 cm)
• przed ostateczną fiksacją  należy zawsze podać bolus anestetyku lub 0,9%NaCl przez cewnik obserwując dystrybucję anestetyku co da nam pewność o jego prawidłowym umiejscowieniu
• do dawki testowej zawsze wykorzystujemy adrenalinę

Tunelizacja cewnika:

Tunelizacja cewnika zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych oraz częstość dyslokacji. Szczególnie poleca się tunelizować cewnik  w przypadku terapii bólu przewlekłego oraz pacjentów OIT. Poniżej schemat tunelizowania cewnika.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Najczęstrze problemy i powikłania:

• Nieskuteczność blokady (30 – 40% blokad)
• Przeciek anestetyku wzdłuż kanału cewnika (częściej w przypadku blokad głębokich oraz zestawów typu catheter-in-the-needle)
• Dyslokacja cewnika, przerwanie cewnika
• Powikłania neurologiczne
• Powikłania infekcyjne. Do czynników zwiekszających ryzyko powikłań infekcyjnych zaliczamy:
  • czas utrzymywania cewnika > 72h
  • cukrzyca
  • podeszły wiek
  • otyłość
  •        ♂ < ♀
  •         pobyt w OIT
  •         zwiększona ilość nakłuć skóry
  •         ciągła blokada n. udowego oraz ciagła blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego

Autor: W.Gola