Blokada nerwu kulszowego z dostępu przedniego

Nerw kulszowy jest najpotężniejszym nerwem ludzkiego organizmu i składa się z dwóch pni nerwowych: nerwu piszczelowego  oraz nerwu strzałkowego wspólnego, objętych wspólną pochewką łącznotkankową (ang. perineural sheath). Wywodzi się z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od L4 do S3 i unerwia grupę mięśni zginaczy uda, a także goleń oraz stopę, poza przyśrodkowym fragmentem podudzia, który zaopatrywany jest czuciowo przez nerw udowo-goleniowy (gałąź n. udowego).

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie stawu kolanowego i podudzia.
• Analgezja po dużych zabiegach kolana.
• Brak możliwości ułożenia pacjenta w pozycji na boku lub na brzuchu (np. ze względu na ból, zmiany urazowe, obecność zewnętrznego unieruchomienia)

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot lędźwiowo-krzyżowy.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w pozycji leżącej, w ułożeniu na plecach, znieczulana kończyna lekko odwiedziona w stawie biodrowym, jeżeli to możliwe, z nieznacznym zgięciem w stawie biodrowym i kolanowym.

Wybór głowicy: 

• Nerw kulszowy w przypadku dostępu przedniego zlokalizowany jest dość głęboko (najczęściej na głębokości 6-8 cm), dlatego tez typowo wykorzystujemy głowicę typu convex.
• W przypadku pacjentów pediatrycznych możemy zastosować głowicę liniową.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W celu lokalizacji nerwu głowicę USG Convex przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej na przednio przyśrodkowej bliższej powierzchni uda.
• W dostępie przednim, nerw kulszowy leży na poziomie krętarza mniejszego, przyśrodkowo od kości udowej, w przedziale powiezionym pomiędzy mięśniem przywodzicielem wielkim od przodu, a grupą mięśni zginaczy (m. półbłoniasty, półsciegnisty i biceps).
• Nerw w obrazie USG jest strukturą hiperechogeniczną, o wrzecionowatym kształcie w przekroju poprzecznym, zwykle położony jest na głębokości 6 – 8 cm.
• Bardzo ważnym elementem lokalizacji jest dobranie odpowiedniego kąta skanowania z uwagi na anizotropię nerwu.

Kliknij na galerie aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• W zależności od preferencji możemy wybrać technikę in plane jak również out of plane, która jest zalecana ze względu na dość długą drogę prowadzenia igły.
• W przypadku techniki in plane igłę, w zależności od warunków anatomicznych, możemy wprowadzać zarówno od strony przyśrodkowej jak i bocznej. Wprowadzając igle od strony bocznej zwykle napotykamy jednak przeszkodę w postaci kości udowej.
• Przed wykonaniem blokady polecamy wykorzystanie opcji color Doppler, tak aby mieć pewność, iż na linii drogi igły nie znajdują się naczynia udowe.
• W trakcie wprowadzania igły należy podawać bolusy po 0,5 ml 5% glukozy co 2 – 3 cm, celem określenia pozycji końcówki igły, poprzedzane częstymi aspiracjami.
• Użycie stymulatora może ułatwić lokalizację nerwu zwłaszcza jeśli jakość obrazu USG nie daje nam pewność co do prawidłowej jego identyfikacji oraz zwiększa bezpieczeństwo blokady.
• LMZ deponujemy w przedziale powięziowym, w obrębie którego zlokalizowany jest nerw bezpośrednio pod zewnętrzną pochewkę lącznotkankową nerwu (perineural sheath), tak aby uzyskać okrężna dystrybucję (podczas przechodzenia przez pochewkę najczęściej czuć charakterystyczny spadek oporu).
• Przy prawidłowym połozeniu końcówki igły (poniżej pochewki zewnetrznej) najczęściej wystarcza pojedyncza iniekcja całej dawki LMZ bez konieczności przekłuwania igły.

Kliknij na galerie aby powiększyć

Dawka leku miejscowo znieczulającego:

• Zwykle wystarcza ok. 15 – 25 ml LMZ (2% lignokaina, 0,25% bupiwakaina bądź 0,375% ropiwakaina).
• Ciągła blokada: niewskazana – wymaga użycia długiej igły, implantacja cewnika pod kątem bliskim 90 stopni, w niewygodnym miejscu – przyśrodkowa część uda.
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: średnio 0,2 – 0,5 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.
• Należy pamiętać, iż przy wykorzystaniu długodziałąjacych LMZ proksymalna blokada nerwu kulszowego, może skutkować przedłużona blokada czuciową i ruchową (nawet do 72 h!!!).

Uwagi:

• Przy połączonej blokadzie nerwu udowego i kulszowego, zalecane jest najpierw zablokowanie nerwu udowego, skutkujące znieczuleniem w obszarze toru wprowadzania igły.
• Z uwagi na duże ryzyko niedokrwienia nerwu w tej lokalizacji należy unikać stosowania adrenaliny oraz  jeśli to możliwe opaski uciskowej.

Powikłania:

• Toksyczna reakcja na środki miejscowo znieczulające.
• Powikłania neurologiczne związane z mechanicznym uszkodzeniem nerwu.
• Krwiak w miejscu wkłucia.
• Powikłania infekcyjne.

Autor: A.Cugowski, W. Gola