Blokada przedziału powięzi biodrowej

Powięź biodrowa jest pasmem ścięgnistym pokrywającym przednią powierzchnię mięśnia biodrowo-lędźwiowego. U góry rozpoczyna się w obrębie więzadła łukowatego przyśrodkowego przepony, kręgów lędźwiowych oraz górnego bieguna kości biodrowej. Na poziomie więzadła pachwinowego zrasta się z nim w jego części bocznej, wyściełając poniżej dno dołu biodrowo-łonowego. Pasmo włókniste biegnące od więzadła pachwinowego do kości łonowej, dzieli przestrzeń zawartą pomiędzy więzadłem pachwinowym a brzegiem kostnym miednicy na dwa przedziały: położony przyśrodkowo, rozstęp naczyń oraz bocznie, rozstęp mięśni. Zawartość rozstępu naczyń stanowią naczynia udowe oraz chłonne a także gałąź udowa nerwu płuciowo-udowego. Przez rozstęp mięśni przechodzi mięsień biodrowo-lędźwiowy oraz nerw udowy.

Wskazania:

• Analgezja pooperacyjna po zabiegach w obrębie stawu biodrowego.
• Analgezja przedoperacyjna u pacjentów po złamaniach w obrębie uda.
• Alternatywa dla psoas compartment block.
• Alternatywa dla blokady nerwu udowego w przypadku istnienia przeciwskazań do jej wykonania (np. proteza naczyniowa tętnicy udowej).

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna dolna w pozycji neutralnej

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot lędźwiowy

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Liniową głowicę USG przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej wzdłuż bruzdy pachwinowej bocznie w stosunku do naczyń udowych, następnie rotujemy głowicę o 90 stopni i przesuwamy nieco w kierunku dogłowowym.
• W obrazie USG widzimy powięź biodrową jako hiperechogeniczną linijną strukturą pokrywającą przednią powierzchnię mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Przesuwając głowicę ku górze możemy zauważyć także mięśnie tworzące ścianę jamy brzusznej (mięśnie skośne i poprzeczny brzucha), jamę otrzewnej oraz mięseń biodrowo-lędźwiowy przechodzący w dół do miednicy mniejszej.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Koncepcja blokady to depozycja anestetyku lokalnego pod powięzią biodrową, LMZ należy zdeponować w ten sposób aby wymusić jego dystrybucję w kierunku dogłowowym (w stronę splotu lędźwiowego) a odpowiednio duża ilość LMZ powoduje blokadę głównych gałęzi splotu (n. udowego, skórnego bocznego uda oraz zasłonowego)
• W celu uzyskania skutecznej blokady dużą objętość LMZ należy zdeponować pod powięzią biodrową bocznie w stosunku do nerwu i naczyń udowych. Wykorzystując technikę in plane igłę najczęściej wprowadzamy od strony doogonowej, starając się umiejscowić koniec igły podpowięziowo. W celu potwierdzenia prawidłowego położenia końcówki igły, po próbie aspiracji, podajemy niewielką objętość leku (1-2ml), kontrolując jego rozprzestrzenianie się. LMZ deponujemy w ten sposób aby uzyskać szeroką dystrybucję w kierunku dogłowowym.
• Po wykonanej blokadzie zaleca się ucisnąć  okolicę więzadła pachwinowego w celu „wymuszenia” dystrybucji leku w kierunku dogłowowym.

 

Ciągła blokada przedziału powięzi biodrowej:

• W celu prowadzenia dłuższej analgezji np. po dużych zabiegach w obrębie uda (amputacja) możliwe jest zaimplantowanie cewnika pod powięź biodrową.
• Cewnik implantujemy techniką in-plane umieszczając go pod powięzią biodrową i kierując w stronę dogłowową.

Dawka leku miejscowo znieczulającego:

• Blokada przedziału powięzi biodrowej jest blokadą objętościową i wymaga podaży dużej objętości LMZ – ok. 40 – 50 ml w niskim stężeniu. Najczęściej stosujemy roztwór 0,125 – 0,25% Bupiwakainy.
• Blokadę wykonujemy zawsze z dodatkiem adrenaliny.
• Ciągła blokada: ciągła podaż 0,125 – 0,2% bupiwakainy z adrenaliną bądź 0,2% ropiwakainy z przepływem 5 -8 ml/h.

Powikłania:

• Reakcja toksyczna na środki miejscowo znieczulające
• Krwiak oraz infekcja w miejscu wkłucia

Uwagi:

• Blokada przedziału powięzi biodrowej może stanowić dość dobrą alternatywę dla blokady splotu lędźwiowego (psoas compartment block), będąc przy tym dużo prostszą w wykonaniu i bezpieczniejsza procedurą. Bardziej jednak przydaje się do opanowania dolegliwości bólowych po złamaniach w obrębie uda, które nasilają się w trakcie przenoszenia pacjenta z łóżka ortopedycznego na stół operacyjny lub wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego.