Blokada nerwu kulszowego w okolicy podkolanowej

Nerw kulszowy jest najpotężniejszym nerwem ludzkiego organizmu i składa się z dwóch pni nerwowych: nerwu piszczelowego  oraz nerwu strzałkowego wspólnego, objętych wspólną pochewką łącznotkankową (ang. perineural sheath). Wywodzi się z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od L4 do S3 i unerwia grupę mięśni zginaczy uda, a także goleń oraz stopę, poza przyśrodkowym fragmentem podudzia, który zaopatrywany jest czuciowo przez nerw udowo-goleniowy (gałąź n. udowego).

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie podudzia
• Analgezja po dużych zabiegach kolana.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot lędźwiowo-krzyżowy
• Proteza naczyniowa w okolicy podkolanowej (ryzyko infekcji, nakłucia protezy!)

Ułożenie pacjenta:

Dostęp boczny:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna dolna zgięta w stawie kolanowym pod kątem około 90 stopni (konieczna dodatkowa stabilizacja kończyny). Pacjenta możemy także ułożyć na przeciwległym do znieczulanej kończyny boku tak aby zapewnić odpowiedni dostęp do dołu podkolanowego znieczulanej kończyny.

Dostęp tylny:

• Pacjent w ułożeniu na brzuchu, kończyna dolna w lekkim odwiedzeniu.

Lokalizacja i sonoanatomia

• Okolica dołu podkolanowego jest bardzo dobrym miejscem do lokalizacji nerwu gdyż przebiega on tu dość płytko (najczęściej na głębokości 2-4 cm) pomiędzy mięśniami: półścięgnistym i półbłoniastym od strony przyśrodkowej a mięśniem dwugłowym uda od strony bocznej. Podział n. kulszowego na nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny może mięć miejsce na różnej wysokości, zwykle 5 do 10 cm powyżej bruzdy podkolanowej.
• W celu uwidocznienia nerwu liniową głowicę USG przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej w okolicy dołu podkolanowego powyżej bruzdy podkolanowej i nieco bocznie, skanując głowicą w kierunku góra-dół. Punkt orientacyjny powinny stanowić naczynia podkolanowe leżące.
• W obrazie USG pień nerwu kulszowego przybiera kształt okrągłej hiperechogenicznej struktury położonej bocznie i powierzchownie w stosunku do naczyń podkolanowych.
• Po podziale nerw piszczelowy zwykle jaśniejszy (bardziej hiperechogeniczny), większy, położony głębiej i bardziej przyśrodkowo możemy odnaleźć tuż powyżej naczyń podkolanowych (nerw prawie zawsze „spoczywa”na żyle podkolanowej). Nerw strzałkowy wspólny zwykle mniejszy, ciemniejszy w obrazie USG, położony jest bardziej bocznie, powierzchownie oraz praktycznie zawsze bezpośrednio przyśrodkowo do mięśnia dwugłowego uda.
• Po podziele nerw piszcelowy i strzałkowy w swoim początkowym przebiegu objęte są jeszcze wspólną osłonką łącznotkankową (ang. perineural sheath). Na dalszym przebiegu osłonka także ulega podziałowi obejmując osobno każdy z nerwów. Pochewka nerwu często bywa dosyć dobrze widoczna jako mocno hiperechogeniczna linijna struktura otaczająca nerw.

 

• Z uwagi na dużą podatność nerwu na anizotropię, ważne jest aby wyszukać odpowiedni kąt skanowania co ułatwi nam lokalizacje struktur nerwowych.
• W razie problemów z odnalezieniem nerwu możemy poprosić pacjenta o naprzemienne zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy, nerw kulszowy w czasie wykonywania takiego manewru porusza się w stosunku do nieruchomych otaczających go tkanek.

Kliknij na galerię aby powiększyć

 

Technika wykonania blokady:

• Blokadę możemy wykonywać przed podziałem nerwu kulszowego, ale polecaną metodą jest jej wykonanie tuż po podziale nerwu w obrębie wspólnej pochewki łącznotkankowej obejmującej zarówno nerw strzałkowy wspólny jak i piszczelowy.
• Wybierając dostęp boczny, igłę wprowadzamy techniką in plane, na poziomie bruzdy pomiędzy mięśniem obszernym bocznym a dwugłowym, docierając w okolicę nerwu. Igła powinna być wprowadzona pod pochewkę (podczas przechodzenia przez pochewkę poczujemy charakterystyczny spadek oporu) obejmującej zarówno nerw strzałkowy jak i piszczelowy, najlepiej pomiędzy obiema składowymi nerwu kulszowego. W celu potwierdzenia prawidłowego położenia końcówki igły, po próbie aspiracji, podajemy najpierw niewielką objętość (1-2ml) LMZ, uważnie obserwując jego rozprzestrzenianie się. Prawidłowa lokalizacja igły, skutkuje stopniową separacją nerwu piszczelowego i strzałkowego wspólnego podczas depozycji LMZ.
• Użycie stymulatora może ułatwić lokalizację nerwu oraz zwiększa bezpieczeństwo procedury.  W trakcie zbliżanie końcówki igły do nerwu, możemy obserwować odpowiedź ruchową w obrębie łydki i stopy (stymulacja nerwu piszczelowego – skurcz mięśnia brzuchatego łydki i zgięcie podeszwowe stopy oraz jej supinacja; stymulacja nerwu strzałkowego wspólnego – pronacja stopy i zgięcie grzbietowe, patrz film ponizej). U osób starszych oraz pacjentów z cukrzycą stymulacja nerwu kulszowego może być nieefektywna. W tym przypadku pomocna bywa  zmiana ustawień stymulatora polegająca na zwiększeniu prądu stymulacji (>1 mA) oraz wydłużenie czasu trwania impulsu (>0,3 ms).
• Przy wyborze dostępu tylnego igłę wprowadzamy techniką out of plane. Zmniejsza to traumatyzację tkanek a technika ta jest szczególnie polecana przy implantacji cewnika okołonerwowego, który wtedy umieszczamy wzdłuż długiej osi nerwu.

Kliknij na galerię aby powiększyć

 

 

 

 

Ciągłą blokada nerwu kulszowego:

Kliknij na galerię aby powiększyć

• Prowadzenie analgezji po dużych zabiegach w obrębie podudzia.
• Ciągłą blokadę nerwu kulszowego możemy wykonać z wykorzystaniem techniki in bądź out of plane.
• Skuteczniejsze wydaje się jednak umieszczenie cewnika wzdłuż jego długiej osi (out of plane)
• Koniec cewnika zawsze umieszczamy pod pochewką nerwu.
• Do infuzji zaleca się wykorzystywanie pomp elastomerycznych co zwiększa mobilność pacjenta i ułatwia rehabilitację.

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Blokady „single shot”:  15-25 ml LMZ (0,5% Bupiwakaina, 0,5-0,75% Ropiwakaina bądź 1 -2% Lignokaina).
• Ciągła blokada:  0,125 – 0,2% bupiwakaina/ 0,2 ropiwakaina,  przepływ  – 4 – 8 ml/h, bolus 3 – 5 ml, lock-out 20 – 60 min (pompa PCA).
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: 0,1 -0,3 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Toksyczna reakcja na środki miejscowo znieczulające
• Powikłania neurologiczne związane z mechanicznym uszkodzeniem nerwu
• Krwiak w miejscu wkłucia
• Powikłania infekcyjne

Uwagi:

• W zależności od użytego LMZ, dawki i stężenia, pełna blokada rozwija się dosyć długo (ok. 20-30 min). Najdłużej rozwija się blokada czuciowa. Zmniejszenie dawki anestetyku oraz skrócenie czasu wystąpienia blokady możemy uzyskać jeżeli blokadę wykonujemy po podziale nerwu kulszowego a anestetyk deponujemy w obrębie wspólnej pochewki nerwu (perineural sheath).
• Znieczulenie nerwu kulszowego z dostępu podkolanowego powoduje blokadę czuciową i ruchową w obrębie podudzia poza fragmentem przyśrodkowej części goleni, czuciowo zaopatrywanej przez nerw udowo-goleniowy. Przy zabiegach w obrębie podudzia w celu uzyskania pełnej anestezji konieczne jest zatem prócz blokady nerwu kulszowego wykonanie blokady nerwu udowo-goleniowego.

Kliknij poniżej aby wyświetlić tutorial