Blokada nerwu udowo-goleniowego

Nerw udowo-goleniowy (n. saphenus) jest nerwem czysto czuciowym i zarazem największą końcową gałęzią nerwu udowego. Zaopatruje czuciowo obszar w okolicy rzepki, przyśrodkową część kolana oraz przyśrodkową część podudzia od poziomu stawu kolanowego do kostki przyśrodkowej oraz zmienną osobniczo okolicę przyśrodkową  stopy, oddaje także gałęzie stawowe zaopatrujące czuciowo przyśrodkową część stawu kolanowego. W swoim początkowym odcinku biegnie do tyłu od mięśnia krawieckiego, a następnie razem z tętnicą udową oraz gałęziami ruchowymi nerwu udowego, wchodzi do kanału przywodzicieli, który potem opuszcza razem z tętnicą zstępującą kolana, przebijając blaszkę międzymięśniową (przednie ograniczenie kanału przywodzicieli). W dystalnej części uda nerw biegnie powierzchownie w stosunku do powięzi szerokiej a następnie przechodzi do tkanki podskórnej. Poniżej kolana przebiega wzdłuż przyśrodkowej części podudzia, towarzysząc żyle odpiszczelowej.

Blokadę nerwu udowo-goleniowego najczęściej wykonujemy z trzech dostępów:

• W obrębie kanału przywodzicieli
• Na przyśrodkowej części goleni tuż poniżej stawu kolanowego
• W obrębie goleni powyżej kostki przyśrodkowej (blokada okołokostkowa)

Wskazania:

• Jako uzupełnienie blokady nerwu kulszowego przy zabiegach w obrębie podudzia, stawu skokowego i stopy.
• Analgezja śród-  i pooperacyjna do zabiegów w obrębie stawu kolanowego: zabiegi artroskopowe (rekonstrukcje więzadeł), całkowita i częściowa protezoplastyka stawu kolanowego (dostęp w obrębie kanału przywodzicieli) – również jako blokada ciągła.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Proteza naczyniowa (ryzyko infekcji oraz nakłucia protezy!!)
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot lędźwiowo-krzyżowy

Blokada w obrębie kanału przywodzicieli

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w pozycji leżącej, w ułożeniu na plecach, kończyna dolna w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej tak aby uzyskać swobodny dostęp do przedni-przyśrodkowej części uda.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Liniową głowicę USG przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej, mniej więcej w połowie lub jednej trzeciej dystalnej uda  na jego przednio-przyśrodkowej powierzchni, bezpośrednio nad mięśniem krawieckim. Poniżej mięśnia krawieckiego znajdują się naczynia udowe, a bocznie mięsień obszermy przyśrodkowy. Nerw udowo-goleniowy odnajdziemy bezpośrednio do przodu w stosunku do tętnicy udowej w przedziale pomiędzy mięśniem krawieckim a mięśniem obszernym przyśrodkowym. W obrazie USG nerw najczęściej przybiera kształt małej hiperechogenicznej okrągłej struktury.
• W obrębie kanału przywodzicieli nerwowi udowo-goleniowemu towarzyszy także gałąź nerwu udowego zaopatrująca głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego uda (mięsień obszerny przyśrodkowy) oraz przednio-przyśrodkową część torebki stawu kolanowego  (ang. Vastus Medialis Nerve, VMN).

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Wybierając technikę in plane igłę wprowadzamy najczęściej od strony bocznej, pod mięsień krawiecki. Uwidocznienie nerwu udowo-goleniowego nie zawsze jest możliwe, ale też nie jest konieczne do wykonania skutecznej blokady.  Istotą  jest podanie odpowiedniej objętości LMZ w obrębie przestrzeni powięziowej pomiędzy mięśniem krawieckim oraz obszernym przyśrodkowym, bezpośrednio przy tętnicy udowej.
• Użycie techniki out of plane skraca drogę igły oraz zmniejsza traumatyzację tkanek.
• Nerw udowo-goleniowy jest nerwem czysto czuciowym dlatego też stymulator nerwów raczej rutynowo nie jest używany w trakcie wykonywania tej blokady. Możemy się nim jednak posłużyć w celu ułatwienia lokalizacji nerwu. Konieczna jest jednak zmiana ustawień stymulatora polegająca na wydłużenie czasu trwania impulsu (> 0,3 ms). Zbliżając końcówkę igły do nerwu pacjent zgłasza odczuwanie parestezji w obrębie obszaru zaopatrywanego przez nerw (przyśrodkowa część podudzia). Nierzadko możemy także uzyskać odpowiedź ruchową z mięśnia obszernego przyśrodkowego co jest spowodowane stymulacją VMN. Nerw ten prawie zawsze ulega blokadzie łącznie z nerwem udowo-goleniowym, co powoduję częściową blokadę motoryczną m. czworogłowego uda.

 

Ciągłą blokada w obrębie kanału przywodzicieli:

• Alternatywa dla ciągłej blokady nerwu udowego przy prowadzeniu analgezji po dużych zabiegach w obrębie stawu kolanowego.
• Cewnik implantujemy in plane, umieszczając koniec cewnika w bezpośrednim pobliżu nerwu lub tuż powyżej tętnicy udowej.
• Do infuzji zaleca się wykorzystywanie pomp elastomerycznych co zwiększa mobilność pacjenta i ułatwia rehabilitację.
• Zaletą ciągłej blokady nerwu udowo-goleniowego jest mniej nasilona blokada motoryczna mięśnia czworogłowego uda oraz możliwość szybszej rehabilitacji pacjenta w porównaniu do blokady nerwu udowego.

Blokada nerwu udowo-goleniowego na poziomie goleni, poniżej stawu kolanowego

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w pozycji leżącej, w ułożeniu na plecach, kończyna dolna w odwiedzeniu oraz rotacji zewnętrznej tak aby uzyskać swobodny dostęp do przyśrodkowej części goleni.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Głowicę przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej, po stronie przyśrodkowej goleni, poniżej stawu kolanowego. Punkt orientacyjny stanowi żyła odpiszczelowa (owalna bezechowa struktura w obrębie tkanki podskórnej, ulegająca kompresji pod wpływem ucisku).
• Należy pamiętać o delikatnym ucisku głowicy, aby nie spowodować zapadnięcia się żyły.
• Nerw w postaci hiperechogenicznej, drobnej okrągłej struktury przebiega najczęściej w obrębie tkanki tłuszczowej otaczającej żyłę odpiszczelową, zwykle ku tyłowi w stosunku do żyły.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Technika in plane. W zależności od preferencji igłę wprowadzamy od strony bocznej lub przyśrodkowej. Nerw znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie żyły odpiszczelowej, najczęściej tuż poniżej niej. Jeśli uda nam się go uwidocznić lek podajemy w ten sposób aby uzyskać okrężną dystrybucję.  Jeżeli nie widzimy nerwu LMZ podajemy dookoła żyły odpiszczelowej.
• Technika out of plane jest również polecana a nawet preferowana szczególnie, iż interesujące nas struktury w tej lokalizacji znajdują się płytko pod skórą.

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Do wykonania blokady „single shot” w obrębie kanału przywodzicieli zwykle wystarcza ok. 10 – 15 ml LMZ (1 – 2% Lignokaina, 0,125 – 0,2% Bupiwakaina lub 0,2% Ropiwakaina). Do blokad w obrębie podudzia – 3 – 5 ml LMZ.
• Blokada ciągła (kanał przywodzicieli):  0,125 bądź 0,0625% Bupiwakaina /0,2% Ropiwakaina, przepływ  – 4 – 8 ml/h, bolus 3 – 5 ml, lock-out 20 – 60 min (pompa PCA) bądź ciągła podaż LMZ z wykorzystaniem pompy elastomerycznej.
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: 0,2 ml/kg 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Toksyczna reakcja na środki miejscowo znieczulające
• Powikłania neurologiczne związane z mechanicznym uszkodzeniem nerwu
• Krwiak w miejscu wkłucia
• Powikłania infekcyjne

 

Kliknij na poniższą galerię aby zobaczyć tutorial z blokady

 Przydatne piśmiennictwo:

• Andersen HL, Gyrn J, Møller L, Christensen B, Zaric D. Continuous saphenous nerve block as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postoperative pain management after total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2013 Mar-Apr;38(2):106-11.
• Continuous Saphenous Nerve Block for Total Knee Arthroplasty: When and How? Reg Anesth Pain Med. 2013 July-August; 38(4):370–71.