Blokada nerwu zasłonowego

Nerw zasłonowy wywodzi się z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od L2-L4 i jest jedynym nerwem splotu lędźwiowego, który częściowo przebiega w miednicy mniejszej. Z miednicy mniejszej na udo nerw zasłonowy dostaje się przechodząc wspólnie z naczyniami zasłonowymi przez kanał zasłonowy, już w obrębie którego najczęściej dzieli się na gałąź przednią (brzuszną) oraz gałąź tylną (grzbietową). W obrębie uda gałąź przednia nerwu zasłonowego przebiega w przestrzeni powięziowj pomiędzy mięśniem gruszkowym a przywodzicielem krótkim, oddając gałęzie mięśniowe do mięśnia przywodziciela długiego, krótkiego oraz mięśnia smukłego a także gałęzie skórne, zaopatrujące czuciowo zmienną osobniczą jedną trzecią dalszą przyśrodkową okolicę uda (w zdecydowanej większości przypadków brak jest jednak reprezentacji czuciowej tego nerwu w obrębie uda!!!). Gałąź tylna po opuszczeniu kanału zasłonowego przebiega w przestrzeni powięziowej pomiędzy mięśniem przywodzicielem krótkim a wielkim oddając gałęzie mięśniowe do mięśnia przywodziciela wielkiego oraz zasłaniacza zewnętrznego a także gałąź stawowa do stawu kolanowego. Gałąź stawowa zaopatrująca staw biodrowy odchodzi najczęściej jeszcze przed podziałem nerwu na gałąź przednią i tylną, rzadziej od gałęzi tylnej.

Wskazania:

• Zabiegi urologiczne elektroresekcji guzów pęcherza moczowego (prewencja odruchów z przywodzicieli uda w trakcie resekcji guza położonego w obrębie ściany bocznej pęcherza – „kolizja z guzem”)
• W celu uzupełnienia analgezji po zabiegach w obrębie stawu kolanowego (obecnie nie zalecane)

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające
• Brak możliwości odwiedzenia kończyny

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot lędźwiowo

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach. Kończyna dolna w lekkim odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W celu lokalizacji nerwu zasłonowego liniową głowicę USG (u otyłych lub silnie umięśnionych osób konieczne może być użycie głowicy convex) przykładamy w okolicy więzadła pachwinowego, tak aby uwidocznić naczynia udowe. Następnie kierujemy głowicę nieco przyśrodkowo i doogonowo tak aby uwidocznić przedział mięśni przywodzicieli. Najbardziej przyśrodkowo odnajdujemy mięsień grzebieniowy, bocznie w stosunku do niego grupę trzech mięśni przywodzicieli, idąć od góry: przywodziciel długi, krótki i wielki. Gałąź przednią nerwu odnajdziemy w przestrzeni powięziowj pomiędzy mięśniem grzebieniowym a przywodzicielem krótkim, gałąź tylną pomiędzy przywodzicielem krótkim i wielkim, w obrazie USG mają one najczęściej hiperechogeniczny wrzecionowaty kształt.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Wybierając technikę in plane, igłę wprowadzamy najczęściej od strony bocznej w kierunku przedziału mięśni przywodzicieli. Gałąź przednią nerwu zasłonowego odnajdujemy w przestrzeni powięziowej pomiędzy mięśniem grzebieniowym a mięśniem przywodzicielem krótkim, gdzie podajemy pierwszą dawkę LMZ (zwykle 5-10ml). Następnie kierujemy igłę nico głębiej, w stronę gałęzi tylnej zlokalizowanej pomiędzy mięśniem przywodzicielem krótkim i wielkim. Środek miejscowo znieczulający deponujemy w ten sposób aby uzyskać okrężną dystrybucję (zwykle 5-10 ml).  W celu uzyskania pełnej blokady konieczne jest zablokowanie obu gałęzi nerwu zasłonowego.
• Wykorzystanie techniki out of plane skraca drogę igły i zmniejsza traumatyzację tkanek.
• Użycie stymulatora nerwów może zwiększyć bezpieczeństwo procedury ale należy pamiętać, iż często uzyskujemy bezpośrednią stymulację z mięśni przywodzicieli zamiast z konkretnej gałęzi nerwu, co może być przyczyną zdeponowania LMZ w nieodpowiednim miejscu oraz niepowodzenia blokady. Aby tego uniknąć polecane jest używanie mniejszych wartości prądu stymulacji (0,5 – 1 mA).

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Zwykle wystarcza ok. 10-20 ml LMZ (5-10ml na każdą gałąź). W naszym ośrodku najczęściej używamy roztworu 2% Lignokainy, 0,5% Bupiwakainy lub 0,5%  Ropiwakainy.

Powikłania:

• Toksyczna reakcja na środki miejscowo znieczulające
• Powikłania neurologiczne związane z mechanicznym uszkodzeniem nerwu
• Krwiak, infekcja w miejscu wkłucia

Uwagi:

• Wykonywanie blokady nerwu zasłonowego w celu rozszerzenia analgezji po zabiegach w obrębie stawu biodrowego, nie przynosi efektów z uwagi na to, iż gałęzie stawowe do stawu biodrowego zwykle odchodzą jeszcze przed podziałem nerwu na jego gałęzie.
• Nie zalecane jest obecnie także wykonywanie tej blokady w celu rozszerzenia analgezji po dużych zabiegach stawu kolanowego.