Blokada nerwu łokciowego

Nerw łokciowy wywodzi się z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych od C8-Th1. Jedyną reprezantacją czuciową nerwu łokciowego w obrębie przedramienia i reki jest skóra palca V i przyśrodkowej części palca IV po stronie dłoniowej oraz palec V, IV i przyśrodkowa część palca III po stronie rzebietowej. Ruchowo nerw łokciowy zaopatruje mięśnie kłębiku, mięsnie międzykostne, glistowate III i IV, mięień przywodziciel kciuka i mięsień dłoniowy krótki.

Wskazania:

• Zabiegi i analgezja po zabiegach w obrębie przedramienia, nadgarstka i ręki.
• „Blokada ratunkowa” – przy niepełnej blokadzie wykonywanej na wyższym poziomie.
• Możliwość wykonania obustronnej blokady (najczęściej do zaopatrzenia urazów).

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny

Zalety:

• Bezpieczna blokada (relatywnie niskie ryzyko powikłań neurologicznych)
• Łatwa w wykonaniu
• Relatywnie niskie ryzyko LAST (stosujemy niewielkie objętości LMZ)
• Długi czas trwania analgezji
• Brak blokady ruchowej stawu łokciowego (mniejsze ryzyko urazów znieczulonej kończyny, lepszy komfort pacjenta)

Wady:

• Długi czas do wystąpienia pełnej blokady

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna górna wyprostowana w stawie łokciowym, w odwiedzeniu i rotacji tak aby uzyskać swobodny dostęp do przedniej części przedramienia

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W celu uwidocznienia nerwu łokciowego liniową głowicę USG przykładamy mniej więcej w połowie przedramienia po stronie dłoniowej, następnie kierujemy się na stronę łokciową. Nerw łokciowy, wciśnięty pomiędzy warstwę głęboką i głęboką mięśni przedramienia, znajduje się bezpośrednio przyśrodkowo w stosunku do tętnicy łokciowej i przybiera kształt owalnej lub lekko wrzecionowatej hiperechogenicznej struktury. „Śledząc” nerw w kieruku proksymalnym, tętnica łokciowa odsuwa się od nerwu, natomiast w kierunku dystalnym, nerw i tętnica zbliżają się do siebie, biegnąc bardziej powierzchownie.
• Na poziomie nadgarstka nerw towarzyszy tętnicy łokciowej, lecz jego lokalizacja może stwarzać duże problemy z uwagi na obecność licznych struktur ścięgnistych zbliżonych echogenicznością do nerwu.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Technika in-/out-of-plane.
• Anestetyk lokalny deponujemy okołonerwowo w przedziale powięziowym pomiędzy grupą powierzchowna a głęboką mięśni zginaczy tak aby uzyskać okrężną dystrybucję.

• W trakcie blokady polecamy również wykorzystanie stymulatora co ułatwia lokalizację nerwu oraz zwiększa bezpieczeństwo procedury. Zbliżając końcówkę igły do nerwu łokciowego możemy obserwować odpowiedź ruchową z zakresu jego unerwienia: zgięcie nadgarstka, IV i V palca oraz przywodzenie kciuka.

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Zwykle wystarcza od 3 do 5 ml leku. W zależności od potrzeb i rodzaju zabiegu używamy 2% Lignokainy, 0,2 – 0,5% Bupiwakainy lub roztworu 0,5% Ropiwakainy.

Powiklania:

• Nakłucie i uszkodzenie nerwu
• Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka
• Powikłania infekcyjne
• Reakcja toksyczna na środki miejscowo znieczulające (relatywnie małe ryzyko z uwagi stosowanie niewielkich objętości leku)

Uwagi:

• Należy unikać wykonywania blokady w obrębie bruzdy nerwu łokciowego z uwagi na zwiększone ryzyko jego uszkodzenia.
• Skórne unerwienie bocznego, przyśrodkowego i tylnego obszaru przedramienia pochodzi odpowiednio od nerwów: skórnego bocznego przedramienia (gałąź nerwu mięśniowoskórnego), skórnego przyśrodkowego przedramienia oraz skórnego tylnego przedramienia (gałąź n. promieniowego) . Należy zatem pamiętać, iż do zabiegów w obrębie przedramienia konieczne jest dodatkowe wykonanie podskórnego „wału” z LMZ  w celu blokady włókien odpowiednich nerwów.

Kliknij na poniższą galerie aby wyświetlić tutorial z blokady

Przydatne artykuły:

• Delaunay L, Chelly JE. Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel release. Can J Anaesth 2001;48:656-60.
• Macaire P, Chouquet O, Jochum D, et al. Nerve blocks at the wrist for carpal tunnel release revisited: the use of sensory-nerve and motor-nerve stimulation techniques. Reg Anesth Pain Med 2005;30:536-40.
• Fredrickson MJ, Ting FSH, Chinchanwala S, Roland MR. Concomitant infraclavicular plus distal median, radial and ulnar nerve blockade accelerates upper extremity anaesthesia and improves block consistency compared with infraclavicular block alone. Br J Anaesth 2011; 107:236-242.
• Dilger JA, Wells RE. The use of peripheral nerve blocks at the elbow for carpal tunnel release. J Clin Anesth 2005;17:621-23.