Blokada splotu ramiennego – dostęp pachowy

Blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego. Technika in plane.

Splot ramienny w okolicy pachowej tworzą cztery długie gałęzie splotu: nerw promieniowy, łokciowy, pośrodkowy oraz mięśniowo-skórny. Trzy pierwsze towarzyszą naczyniom pachowym i objęte są wspólną powięzią, tworząc pęczek naczyniowo-nerwowy. Nerw mięśniowo-skórny biegnie natomiast poza pęczkiem, zwykle w przestrzeni powięziowej pomiędzy mięśniem dwugłowym ramienia a kruczo-ramiennym.

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie stawu łokciowego, przedramienia oraz ręki.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające.
• Brak możliwości odwiedzenia kończyny.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna górna odwiedzona pod kątem 90 stopni.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W celu lokalizacji splotu liniową głowic USG przykładamy w dole pachowym, w osi krótkiej ramienia, bezpośrednio przy przyczepie mięśnia piersiowego większego. Staramy się tak ułożyć głowicę aby tętnica pachowa znajdowała się pośrodku obrazu. W bezpośrednim sąsiedztwie tętnicy znajdziemy zmienną osobniczą ilość żył pachowych (od 1 do 7), które ulegają zwykle uciskowi wywieranemu przez głowicę. Trzy wcześniej wspomniane długie gałęzie splotu otaczają tętnicę pachową, biegną we wspólnym pęczku naczyniowo nerwowym. Nerw pośrodkowy najczęściej zlokalizowany jest powierzchownie i bocznie w stosunku do tętnicy (na godz. 10:00 – 12:00), nerw łokciowy powierzchownie i przyśrodkowo (na godz. 1:00 – 3:00), nerw promieniowy natomiast jest zwykle najtrudniejszy do lokalizacji, a jego umiejscowienie zależy od poziomu przyłozenia głowicy. W proksymalnej części dołu pachowego nerw promieniowy przebiega ponad wpólnym ścięgnem (ang. Conjoint tendon) mięśnia najszerszego grzbietu i obłego większego (na godz. 4:00 – 6:00) i na tym poziomie jest najlepiej widoczny. W części dystalnej dołu pachowego ( dystalnie do ścięgna) nerw oddala się od pęczka naczyniowo-nerwowego, biegnąc pomiędzy głowami długą i przyśrodkową mięśnia trójgłowego ramienia razem z tętnicą głęboką ramienia, w tej lokalizacji nerw promieniowy jest zwykle najtrudniej uwidocznić.
• Lokalizacja i położenie względem tętnicy tych nerwów jest jednak bardzo zmienna osobniczo. W obrazie USG powyższe nerwy przybierają najczęściej kształt hiperechogenicznych owalnych struktur.
• W celu uwidocznienia nerwu mięśniowo-skórnego głowicę kierujemy nieco dogłowowo. Hiperechogeniczny i wrzecionowaty, trójkątny bądź owalny nerw mięśniowo-skórny ( kształt nerwu zmienia się w zależności od poziomu) lokalizujemy najczęściej poza wspólnym pęczkiem naczyniowo-nerwowym, w przestrzeni powięziowej pomiędzy mięśniem bicepsem a kruczo-ramiennym, bądź w obrębie mięśnia kruczo-ramiennego pomiędzy jego obiema częściami. Najczęściej wystepujący wariant przebiegu nerwu odbiegający od jego typowego położenia to wariant tzw. niskiego odejścia nerwu od pęczka bocznego. Przebiega on wtedy nie śródmięśniowo ale zwykle towarzyszy nerwowi pośrodkowemu tworząc znim niekiedy wspólny pień.
• Nerwy skórny przyśrodkowy ramienia i przedramienia, zaopatrujące czuciowo przyśrodkową część ramienia i przedramienia, odchodzą od pęczka przyśrodkowego i w obrębie proksymalnej części dołu pachowego biegną najczęściej wspólnie z nerwem pośrodkowym. Ich wizualizacja zwykle jest dosyć trudna z uwagi na niewielką średnice tych nerwów.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Po zlokalizowaniu tętnicy pachowej oraz otaczających ją struktur nerwowych zalecane jest aby najpierw prześledzić przebieg poszczególnych nerwów od poziomu pachy do okolicy łokciowej, co pozwoli nam upewnić się czy nie popełniliśmy błędu w identyfikacji i lokalizacji poszczególnych struktur.
• Wykorzystując metodę in plane igłę wprowadzamy od góry kierując się w stronę zlokalizowanych wcześniej nerwów. Do wykorzystania w blokadzie pachowej mamy dwie techniki. W technice okołonerwowej oblewamy środkiem miejscowo znieczulającym każdy z nerwów osobno, co zwykle wymaga kilkukrotnej repozycji igły. LMZ podajemy w małych bolusach po 0,5-1 ml, w taki sposób aby uzyskać okrężną dystrybucję leku wokół każdego z nerwów. W trakcie blokady polecamy wykorzystanie stymulatora co ułatwia lokalizację nerwów oraz zwiększa bezpieczeństwo procedury. W celu wykonania blokady nerwu mięśniowo-skórnego, który położony jest zwykle poza pęczkiem naczyniowo-nerwowym, głowicę przesuwamy  nieco dogłowowo, zwykle konieczne jest też przekłucie igły. Druga polecana technika (okołonaczyniowa)to depozycja LMZ w dwóch punktach, poniżej i powyżej tętnicy pachowej, w każdym z punktów deponujemy po ok. 10 ml leku. Dodatkowo oczywiście konieczna jest trzecia iniekcja – blokada nerwu mięśniowoskórnego. Przy wyborze drugiej techniki musimy pamiętać iż głowicę powinniśmy umiejscowić w proksymalnej części dołu pachowego na wysokości  wspólnego scięgna mięśnia najszerszego grzbietu (M. latissimus dorsi) oraz obłego większego (M. teres major) czyli bezpośrednio przy przyczepie mięśnia piersiowego większego. Taka lokalizacja głowicy daje nam pewność, iż w obrębie wspólnego pęczka naczyniowo-nerwowego w bezpośredniej okolicy tętnicy pachowej znajduje się także nerw promieniowy.

Kliknij na galerię aby powiekszyć

• Nerw mięśniowo-skórny jest drugim (po blokadzie n. promnieniowego) najważniejszym elementem blokady pachowej a jego znieczulenie jast konieczne do zapewnienie komfortu pacjentowi szczególnie jeśli używana jest opaska uciskowa.
• Nerwy skórny przyśrodkowy ramienia i przedramienia najczęściej ulegają blokadzie łącznie z nerwem pośrodkowym.
• Blokadę możemy wykonać także przy wykorzystaniu techniki out of plane.

Ciągła blokada splotu ramiennego:

• Obecnie nie zaleca sie wykonywania ciągłej blokady splotu ramiennego z wykorzystaniem dostępu pachowego z uwagi na zwiększone w tej okolicy ryzyko powikłań infekcyjnych oraz duże trudności z prawidłową fiksacją cewnika (pomocna może być tunelizacja cewnika).

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Zwykle wystarcza od 3 do 5 ml leku na każdy nerw ( 2% Lignokaina, 0,5 % Bupiwakaina bądź 0,5% Ropiwakaina) lub ok. 20-25 ml LMZ w przypadku wyboru techniki okołonaczyniowej.
• Poleca się aby blokadę nerwu mięśniowo-skórnego wykonywać z wykorzystaniem krótko działąjących LMZ (np. Lignokaina) co skraca czas trwania blokady ruchowej w obrębie kończyny (nerw mięśniowo-skórny ruchowo zaopatruje m. dwugłowy ramienia, kruczoramienny oraz ramienny) oraz skutkuję poprawą komfortu pacjenta po zabiegu i zmniejszeniem potencjalnego ryzyka urazu kończyny związanej z pełną blokadą ruchową.
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: średnio 0,2 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Nakłucie i uszkodzenie nerwów.
• Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka.
• Powikłania infekcyjne.
• Reakcja toksyczna na środki miejscowo znieczulające.

Przydatne artykuły:

• Gray AT. The conjoint tendon of the latissimus dorsi and teres major: an important landmark for ultrasound-guided axillary block. Reg Anesth Pain Med. 2009 Mar-Apr;34(2):179-80.