Blokada splotu ramiennego – dostęp podobojczykowy

Blokada splotu ramiennego z dostępu podobojczykowego. Technika In plane. LIF

Wykonując blokadę splotu ramiennego z dostępu podobojczykowego opierając się o punkty anatomiczne użyć możemy co najmniej kilku dostępów (dostęp „Raj’a”, „coracoid”, „vertical”, „latteral sagittal”) – patrz galeria poniżej. Wykorzystując ultrasonografię  najczęściej (szczególnie w piśmiennictwie amertkańskim) spotykamy się z blokadą wykonywaną w bocznej części dołu podobojczykowego (Lateral Infraclavicular Fossa – LIF, LIF approach), gdzie głowicę lokalizujemy w płaszczyźnie strzałkowej tuż poniżej obojczyka. W dostępie tym ułożenie struktur nerwowych (pęczków) względem tetnicy pachowej jest bardzo zmienne osobniczo, ponadto pęczki ułożone są zwykle w pewnej odległości od siebie a ich lokalizacja jest najczęściej kłopotliwa. Dlatego też dużo lepszym dostępem wydaję się być tzw.„CostoClavicular Approach”. Wykorzystując tę lokalizację musimy pamiętać o odwiedzeniu znieczulanej kończyny o 90 stopnii a głowicę umieszczamy w płaszczyźnie poprzecznej wzdłuż obojczyka mniej więcej w połowie jego długości. Zaletami tego dostępu są bardziej powierzchowne położenie struktur nerwowych w porównaniu do LIF, a także położenie wszystkich trzech pęczków splotu ramiennego w bliskiej odległości od siebie i bocznie w stosunku do tętnicy pachowej. Taki uwarunkowania anatomiczne dają nam możliwość zmniejszenia całkowitej dawki LMZ oraz ułatwiają impalntacje cewnika i skuteczność ciągłej blokady. W naszym ośrodku blokada splotu ramiennego z dostępu podobojczykowego wykonywana jest obecnie jedynie z wykorzystaniem „costoclavicular approach”.

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie ramienia, stawu łokciowego, przedramienia i ręki.
• Alternatywa dla blokady pachowej i blokady z dostępu nadobojczykowego.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny.
• Obecność rozrusznika po stronie wykonywanej blokady.

Zalety:

• Bardzo niskie ryzyko porażenia nerwu przeponowego oraz zaburzeń wentylacji.
• Brak konieczności odwiedzania znieczulanej kończyny w celu wykonania blokady („LIF approach”).
• Bardzo niskie ryzyko nakłucia opłucnej.
• Dobre miejsce do implantacji cewnika.
• Dobra tolerancja opaski uciskowej.

Wady:

• Głęboka i dość bolesna blokada.
• Duże ryzyko nakłucia naczyń pachowych (6,6%).
• Niezalecana u pacjentów z wysokim wskaźnikiem BMI oraz zaburzeniami układu krzepnięcia.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w pozycji leżącej w ułożeniu na plecach z lekko uniesioną górną połową ciała, głowa skierowana w stronę przeciwna do wykonywanej blokady.
• Ułożenie znieczulanej kończyny w odwiedzeniu pod kątem 90 stopni zmniejsza głębokość położenia tętnicy pachowej oraz otaczających ją struktur nerwowych oraz zmienia ułożenie pęczków względem siebie oraz naczyń pachowych („costoclavicular approach”).

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Wykorzystując dostęp „LIF” liniową głowicę USG (u osób otyłych lub silnie umięśnionych konieczne będzie użycie głowicy convex) przykładamy w płaszczyźnie strzałkowej, tuż poniżej obojczyka i bezpośrednio przyśrodkowo w stosunku do wyrostka kruczego łopatki.
• W obrazie USG widzimy dwie warstwy mięśni: powierzchownie mięsień piersiowy większy, poniżej mięsień piersiowy mniejszy. Bezpośrednio poniżej mięśnia piersiowego mniejszego i jego powięzi (hiperechogeniczna linijna struktura) odnajdujemy naczynia pachowe (żyła pachowa, ulegająca kompresji leży zwykle poniżej tętnicy). Najczęściej na głębokości 3-5 cm, możemy rozróżnić trzy hiperechogeniczne pęczki splotu ramiennego ułożone wokół tętnicy pachowej: pęczek boczny, przyśrodkowy i tylny.
• Ułożenie pęczków względem naczynia jest bardzo zmienne osobniczo (patrz schemat poniżej), lecz najczęściej pęczek boczny leży dogłowowo w stosunku do tętnicy (pomiędzy godziną 9 a 12), pęczek przyśrodkowy doogonowo (pomiedzy 3 a 6 godziną) a pęczek tylny do tyłu od tętnicy ( pomiędzy 6 a 9 godziną). Głębiej w stosunku do struktur naczyniowo-nerwowych możemy uwidocznić opłucną oraz cień żebra.
• Należy pamiętać, iż poszczególne struktury nerwowe ulegają znacznemu przemieszczeniu podczas odwodzenia znieczulanej kończyny. Odwodząc kończynę pod kątem 90 stopni pęczki zbliżają się do siebie oraz przemieszczają się w stronę dogłowową co można uwidocznić rotując głowicę i umieszczając ją wzgłuż gługiej osi obojczyka.
• Przy wyborze dostępu „CostoClavicular” głowicę USG przykładamy wzdłuż długiej osi obojczyka mniej więcej w połowie jego długości tak aby uwidocznić naczynia pachowe w przekroju poprzecznym (konieczne odwiedzenie kończyny). W przeciwieństwie do poprzedniego dostępu wszystkie trzy pęczki splotu znajdują się płycej, blisko siebie oraz zwykle bocznie w stosunku do tętnicy pachowej.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• „LIF Approach” – wykorzystując technikę in plane igłę wprowadzamy od strony głowowej tuż poniżej obojczyka. Kierując się w stronę naczyń pachowych, przechodzimy kolejno przez skórę, tkankę podskórną, mięsień piersiowy większy, mięsień piersiowy mniejszy, powięź mięśnia piersiowego mniejszego, docieramy w pobliże pęczka bocznego splotu. Gdy wykorzystujemy stymulator po przebiciu powięzi najczęściej możemy obserwować odpowiedź ruchową w obrębie znieczulanej kończyny. Dowiedziono, iż uzyskanie odpowiedzi ruchowej bardziej dystalnie (w obrębie reki) zwiększa skuteczność blokady. Pierwszą dawkę LMZ (ok. 10-15ml) podajemy na godzinie 9. Następnie kierujemy igłę nieco głębiej i podajemy kolejny bolus LMZ (ok. 10-15ml) na godzinie 6.
• Za równie skuteczną metodę uważa się podanie całej dawki LMZ (20-25ml)  w jednym bolusie w okolicy godziny 6 co najczęściej skutkuje okrężną dystrybucją LMZ oraz równie skuteczną blokadą w obrębie kończyny.
• Przy wyborze „Costoclavicular Approach” i techniki in plane igłę wprowadzamy w kierunku lateral→medial. Najlepszym miejscem lokalizacji igły i depozycji LMZ jest okolica poniżej struktur splotu. Zwykle nie ma potrzeby zmiany kierunku igły i depozycji LMZ w innych lokalizacjach. Wybór tego dostępu może zmniejszyć całkowitą dawkę LMZ z uwagi na bliskie położenie struktur splotu. Przy wyborze techniki out of plane igłę wprowadzamy najczęściej od strony doogonowej.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Ciągłą blokada splotu ramiennego:

• Okolica podobojczykowa jest dość dobrym miejscem do implantacji cewnika szczególnie przy wykorzystaniu „costoclavicular approach”.
• Wskazania to prowadzenie analgezji po dużych zabiegach w obrębie dystalnej części ramienia oraz przedramienia.
• Poleca się wykonywanie blokady z wykorzystaniem techniki in plane z implantacją cewnika w bezpośredniej lokalizacji pęczków (dostęp costoclavicular zwiększa skuteczność blokady i ułatwia prawidłową implantację cewnika z uwagi na blisko siebie i płycej położone struktury splotu, oraz wymaga mniejszych przepływów LMZ).
• Położenie końca cewnika możemy zidentyfikować podając niewielką objętość LMZ obserwując jego rozprzestrzenianie się.
• Do infuzji zaleca się wykorzystywanie pomp elastomerycznych co zwiększa mobilność pacjenta i ułatwia rehabilitację.

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Do blokady „single shot” zwykle wystarcza ok. 15-25 ml LMZ (0,5% Ropiwakaina, 0,5% Bupiwakaina lub 2% Lignokaina).
• Ciągła blokada: w naszym ośrodku stosowana jest najczęściej podaż ciągła 0,125 – 0,2% bupiwakainy,  przepływ  – 4 – 8 ml/h, bolus 3 – 5 ml, lock-out 20 – 60 min (pompa PCA) bądź ciągła podaż LMZ z wykorzystaniem pompy elastomerycznej.
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: średnio 0,2 – 0,5 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Odma opłucnowa (bardzo rzadkie powikłanie przy wykorzystaniu USG).
• Nakłucie i uszkodzenie struktur nerwowych.
• Nakłucie tętnicy pachowej z powstaniem krwiaka.
• Powikłania infekcyjne.
• Reakcja toksyczna na środki miejscowo znieczulające.

Kliknij na poniższą galerię aby wyświetlić tutorial z blokady

Przydatne artykuły:

• Rodríguez,  J.,  Bárcena,  M.,  Rodríguez,  V.,  Aneiros,  F.  &  Alvarez,  J.  Infraclavicular  brachial  plexus   block  effects  on  respiratory function  and  extent  of  the  block.  Regional  anesthesia  and  pain  medicine   23,  564–8 .
• Chin,  K.  J.,  Singh,  M.,  Velayutham,  V.  &  Chee,  V.  Infraclavicular  brachial  plexus  block  for  regional   anaesthesia  of  the  lower  arm. Cochrane  database  of  systematic  reviews  (Online).
• Borene,  S.  At  the  cords,  the  pinkie  towards:  interpreting  infraclavicular  motor  responses  to   neurostimulation.  Regional  Anesthesia and  Pain  Medicine  29,  125–129  (2004).
• Koscielniaknielsen,  Z.,  Rasmussen,  H.,  Hesselbjerg,  L.,  Gurkan,  Y.  &  Belhage,  B.  Clinical  Evaluation  of   the  Lateral  Sagittal Infraclavicular  Block  Developed  by  MRI  Studies.  Regional  Anesthesia  and  Pain   Medicine  30,  329–334  (2005).
• Fredrickson,  M.  J.,  Wolstencroft,  P.,  Kejriwal,  R.,  Yoon,  A.,  Boland,  M.  R.  &  Chinchanwala,  S.  Single   versus  triple  injection ultrasound-­‐guided  infraclavicular  block:  confirmation  of  the  effectiveness  of   the  single  injection  technique.  Anesthesia  and analgesia  111,  1325–7  (2010).
• Marhofer,  P.,  Sitzwohl,  C.,  Greher,  M.  &  Kapral,  S.  Ultrasound  guidance  for  infraclavicular  brachial   plexus  anaesthesia  in  children. Anaesthesia  59,  642–6  (2004).
• Ruíz,  A.,  Sala,  X.,  Bargalló,  X.,  Hurtado,  P.,  Arguis,  M.  J.  &  Carrera,  A.  The  Influence  of  Arm  Abduction   on  the  Anatomic Relations  of  Infraclavicular  Brachial  Plexus:  An  Ultrasound  Study.  Anesthesia  &   Analgesia  108,  364–366  (2009).