Subcostal TAP Block

Subcostal TAP block powoduje rozszerzenie standardowo wykonywanej blokady TAP  o wyższe segmenty (Th7 – Th10). W celu skutecznej blokady tych gałęzi lek miejscowo znieczulający deponujemy poniżej łuku żebrowego w obrębie przestrzeni zawartej pomiędzy mięśniem prostym a poprzecznym brzucha, w obrębie której nerwy międzyżebrowe przechodzą do pochewki mięśnia prostego brzucha. 

Kliknij na galerię aby powiększyć

Wskazania:

• Analgezja śród- i pooperacyjna do zabiegów w obrębie jamy brzusznej (otwarta cholecystektomia, zabiegi laparoskopowe, laparotomie) – najczęściej jako uzupełnienie TAP Block.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Liniową głowicę USG przykładamy pod łukiem żebrowym, równolegle do niego, nad bocznym brzegiem mięśnia prostego brzucha.
• W obrazie USG staramy się uwidocznić boczny brzeg mięśnia prostego (od strony przyśrodkowej), nieco bocznie, pod mięsień prosty, wciska się mięsień poprzeczny brzucha. Przesuwając głowicę bardziej bocznie możemy uwidocznić typowy obraz trzech warstw mięśni tworzących przednio-boczną ścianę jamy brzucha (mięsień skośny zewnętrzny, wewnętrzny oraz poprzeczny brzucha).

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Środek miejscowo znieczulający powinien być zdeponowany w przestrzeni powięziowej zawartej pomiędzy mięśniem prostym a poprzecznym brzucha (nieco odmiennie niż w przypadku typowej blokady TAP), w obrębie której przebiegają gałęzie przednie nerwów rdzeniowych od Th7 do Th10.
• Wykorzystując technikę in plane igłę wprowadzamy najczęściej od strony przyśrodkowej. Przechodząc przez mięsień prosty brzucha docieramy do przestrzeni zawartej pomiędzy nim a mięśniem poprzecznym. W celu ułatwienia lokalizacji tej przestrzeni w trakcie przechodzenia igły możemy podawać niewielkie dawki (0,5-1ml) LMZ, obserwując jego rozprzestrzenianie się.
• Przy prawidłowej lokalizacji igły w trakcie podawania leku obserwujemy charakterystyczną separację obu mięśni.
• W trakcie podawania LMZ warto zmieniać nieco położenie igły w taki sposób aby osiągnąć jak najszerszą dystrybucję leku o obrębie przestrzeni.
• W celu wykonania  blokady z powodzeniem możemy również wykorzystać technikę out of plane.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Subcostal TAP block jest blokadą objętościową i w celu osiągnięcia zadowalającego efektu przeciwbólowego wymaga podaży dość dużej objętości LMZ, (ok. 15 – 20 ml na jedną stroną), mniejsze znaczenie ma natomiast w tym przypadku stężenie leku. W naszym ośrodku najczęściej używamy roztworu 0,125% Bupiwakainy lub 0,2% Ropiwakainy.

Powikłania:

• Reakcja toksyczna na leki miejscowo znieczulające.
• Krwiak, infekcja w miejscu wkłucia.
• Podanie leku miejscowo znieczulającego dootrzewnowo.
• Nakłucie jelita z powstaniem krwiaka.
• Powikłania infekcyjne.