Blokady centralne z wykorzystaniem USG

Wykorzystanie ultrasonografii w blokadach centralnych (Ultrasound Assisted Neuraxial Blocks), zarówno w znieczuleniu podpajęczynówkowym jak i zewnątrzoponowym, w porównaniu do techniki opartej o punkty antomiczne, daje możliwość dokładniejszej identyfikacji przestrzeni międzykręgowych, linii pośrodkowej kręgosłupa, wyznaczenia najbardziej odpowiedniego miejsca wprowadzenia igły oraz kąta jej natarcia, a także może zmniejszyć ilość prób wprowadzenia igły oraz liczbę kontaktu igła-kość. Jak podkreślają publikacje zalety wykorzystania USG są szczególnie widoczne w przypadku pacjentów: skrajnie otyłych, ze znacznymi anomaliami w budowie kręgosłupa oraz u pacjentów po zabiegach przeprowadzanych w jego obrębie. W opublikowanych w 2008 roku brytyjskich wytycznych NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) wykorzystanie USG w blokadach centralnych uważane jest za bezpieczną metodę oraz pomocną w trakcie wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego. Dodatkowo należy pamietać, iz wyznaczanie miejsca wprowadzenia igły tradycyjnie na podstawie punktów anatomicznych niejednokrotnie bywa zawodne. Dość często bowiem zdarza sie, iż wyznaczony poziom np. L2/L3 (przy wykorzystaniu metody palpacyjnej) w rzeczywistości okazuję się L3/L4. Badania dowodzą, iż wykorzystując tradycyją technikę palpacyjną w ocenie przestrzenii międzykręgowych najczęściej popełniamy błąd wyznaczając konkretną przestrzeń jeden lub dwa poziomy  niżej niż w rzeczywistości się znajduje. Niewłaściwe oznaczenie przestrzeni międzykręgowej (powyżej poziomu stożka rdzeniowego) może zatem skutkować groźnymi powikłaniami neurologicznymi zwiazanymi z niezamierzoną punkcją rdzenia kręgowego. Wykorzystanie USG szczególnie u pacjentów z trudnymi warunkami anatomicznymi, minimalizujemy ryzyko wystąpienia takiego powikłania.

Dobór głowicy:

• Głowica convexova (2 – 5 MHz), w przypadku pacjentów pediatrycznych możemy wykorzystać głowicę liniową

Sonoanatomia:

• Najważniejszymi elentami obrazu USG w blokadach centralnych poza prawidłowym oznaczeniem poziomu blokady, identyfikacją linii pośrodkowej oraz przestrzeni międzywyrostkowej jest uwidocznienie tzw. kompleksów: przedniego i tylnego oraz odległości kompleks tylny – powierzchnia skóry. Kompleks tylny – utworzony jest przez więzadło żołte, przestrzeń zewnątrzoponową oraz opone twardą, odległość kompleks tylny – powierzchnia skóry stanowi zatem głębokość na którą powinna być wprowadzona igła przy w celu lokalizacji przestrzeni zewnątrzoponowej. Kompleks przedni utworzony jest przez oponę twardą, więzadło podłużne tylne oraz trzon kręgu. W obrazie USG kompleksy, zarówno przedni jak i tylny, to jasne (hiperechogeniczna) liniowe struktury widoczne w dwóch projekcjach: Transverse Interspinous Process View oraz Paramedian Sagittal Oblique View (patrz niżej). Kompleks przedni jest najczęściej nieco jaśniejszy i lepiej widoczny.
• Płaszczyzna poprzeczna. Umieszczając głowicę w linii pośrodkowej poprzecznie w stosunku do długiej osi kręgosłupa możemy uzyskać dwie projekcje wykonując niewielkie ruchy głowicą w kierunku góra-dół (optymalizację obrazu uzyskujemy natomiast poprzez zmianę kąta skanowania):
  • Transverse Spinous process view – głowica na poziomie wyrostka kolczytstego, widoczny cięń wyrostka kolczystego oraz łuki kręgów, kompleks przedni i tylny niewidoczne.
  • Transverse Intraspinous view – głowica na poziomie pomiędzy wyrostkami kolczystymi (okno kostne), widoczny kompleks przedni i tylny, a także cienie akustyczne wyrostków stawowych oraz poprzecznych.

• Płaszczyzna strzałkowa. Umieszczając głowicę równolegle do osi długiej kręgosłupa możemy uzyskać kilka projekcji:
  • Paramedian Sagittal Transverse Process View – głowica w płaszczyźnie strzałkowej w linii przypośrodkowej ,widoczne cienie akustyczne wyrostków poprzecznych – tzw. „objaw  trójzęba”.
  • Paramedian Sagittal Articular Process View – głowica umieszczona w tej samej płaszczyźnie jak punkt wyżej ale nieco bliżej linii pośrodkowej, widoczne połączenia poszczególnych kręgów za pośrednictwem wyrostków stawowych – tzw. „objaw garbu wielbłąda”.
  • Paramedian Sagittal Laminar View – głowica umieszczona w tej samej płaszczyźnie jak punkt wyżej, nieco bliżej linii pośrodkowej niż w przypadku articular process view, widoczne cienie akustyczne łuków kręgowych – tzw. „objaw głowy konia” lub „zębów piły”, mogą być widoczne kompleksy przedni i tylny.
  • Paramedian Sagittal Obique View – głowica umieszczona jak punkt wyżej, dodatkowo konieczne niewielkie pochylenie głowicy (tilting) względem krótkiej osi jej czoła w kierunku linii posrodkowej, widoczny kompleks przedni oraz tylny.

Kliknij na galerię poniżej aby powiększyć

Technika wykonania procedury:

1. Identyfikacja linii pośrodkowej. Głowicę umieszczamy poprzecznie w stosunku do długiej osi kręgosłupa, skanujemy góra-dół, optymalizujemy obraz zmnieniając kat skanowania tak aby uzyskać charakterystyczny obraz wyrostka kolczystego w płaszczyźnie poprzecznej. Skanujemy sąsiednie przestrzenie oznaczając markerem linię pośrodkową.
2. Identyfikacja poziomu blokady (przestrzeni międzykręgowych). Głowicę przykładamy w płaszczyźnie strzałkowej nieco bocznie w stosunku do linii posrodkowej na poziomie łuków kręgowych (Paramedian Sagittal Laminar View), skanujemy głowicą w kierunku ogonowym do momentu uzyskania charakterystycznego obrazu kości krzyżowej (płaska hiperechogeniczna linijna struktura, z cieniem akustycznym poniżej), identyfikujemy przestrzeń L5/kość krzyżowa oraz kolejne przestrzenie oznaczając markerem na skórze.
3. Po identyfikacji i oznaczeniu odpowiedniej przestrzeni międzykręgowej (np. L3/L4) głowicę rotujemy aby uzyskać obraz w płaszczyznie poprzecznej, optymalizujemy obraz dobierając odpowiednii kąt skanowania tak aby uzyskać „okno kostne” (Transverse Intraspinous View). Wykorzystując tą projekcję możemy określić odpowiedzni kąt natarcia igły (zblizony do kąta pochylenia głowicy) a w obrazie USG możemy odnależć kompleks przedni, tylny oraz określić odległość powierzchnia skóry – kompleks tylny co de facto stanowi głębokość na której znajduje się przestrzeń zewnątrzoponowa.

Kliknij na galerię poniżej aby powiększyć

Blokady centralne możemy także wykonywać w pełni pod kontrolą USG (Ultrasound Guided Neuraxial Blocks), obserwując drogę igły w czasie rzeczywistym. Problemem jednak pozostaje kłopot z uwidocznieniem igły (ostry kąt natarcia), procedura wymaga także dość dużych zdolności manualnych, zwykle także udziału dodatkowej asysty.

Kliknij poniżej aby obejrzeć tutorial dotyczący blokady:

Przydatne piśmiennictwo: 

• Perlas, A., Evidence for the use of ultrasound in neuraxial blocks. Reg Anesth Pain Med, 2010. 35(2 Suppl).
• Chin, K.J., M.K. Karmakar, and P. Peng, Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade. Anesthesiology, 2011. 114(6): p. 1459-85.