CSE (Combined Spinal-Epidural)

CSE

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe (CSE – Combinened Spinal-Epidural) jest techniką anestezji regionalnej, która łączy zalety zarówno znieczulenia podpajęczynówkowego jak i zewątrzoponowego. Komponenta podpajęczynówkowa zapewnia szybki początek blokady oraz znakomitą anestezję śródoperacyjną, cewnik zewnątrzoponowy natomiast daje możliwość szybkiego rozszerzenia blokady oraz zapewnia dobrą analgezję pooperacyjną.

Wskazania:

• Położnictwo ( „złoty standard ” w znieczulenia do cięcia cesarskiego, analgezja porodu)
• Zabiegi ginekologiczne
• Chirurgia
• Urologia
• Chirurgia naczyniowa
• Chirurgia urazowo-ortopedyczna

Techniki CSE:

DST (Double Space Technique – technika dwóch przestrzeni):

• Jako pierwsze najczęściej wykonujemy znieczulenie zewnątrzoponowe, następnie znieczulenie podpajęczynówkowe jeden segment niżej (istnieje teoretyczne ryzyko nakłucia cewnika zo przez igłę podpajęczynówkową). Technika ta daje możliwość podania dawki testowej i upewnienia się o prawidłowej lokalizacji cewnika. Możliwe także odwrócenie kolejności blokad.

SST (Single Space Technique – technika jednej przestrzeni):

• NTN (Needle Thru Needle, „igła w igle”) – gotowe komercyjne zestawy z tzw. „backeye'” czyli  dodatkowym oddzielnym otworem dla igły podpajęczynówkowej na końcu igły Tuohy.
  

  NTN Techique. Zestaw Espocan firmy B Braun

• SNT (Separate Needle Technique – „igła obok igły”) – wykorzystanie dwóch osobnych igieł: pp i zo, ale w tej samej przestrzeni.
• Double-barreled Needles (igły dwuświatłowe) – z uwagi na niezadowalającą skuteczność znieczulenia przy wykorzystaniu tych igieł, obecnie nie są produkowane.

Technika wykonania:

NTN – obecnie najczęściej wykorzystywana technika:

• Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej przy wykorzystaniu igły Tuohy
• Wprowadzamy igłę podpajęczynówkową przez światło w igle Tuohy i usuwamy mandryn. Igła podpajęczynówkowa przechodzi przez „backeye” czyli dodatkowy otwór na końcu igły zewnątrzoponowej.
• Po uzyskaniu prawidłowego wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego podajemy dawkę LMZ
• Usuwamy igłę podpajęczynówkową
• Przez igłę Tuohy implantujemy cewnik zewnątrzoponowy
• Usuwamy igłę Tuohy i mocujemy cewnik epiduralny
• Przy wykorzystaniu tej techniki nie mamy możliwości podania dawki testowej.

CSE – technika sekwencyjna.

• Przeznaczona dla pacjentów obciążonych kardiologicznie (stenoza aortalna, kardiomiapatia)
• Niewielkie dawki LMZ do przestrzeni podpajęczynówkowej następnie stopniowe rozszerzanie blokady poprzez frakcjonowanie dawki leku do cewnika zewnątrzoponowego. Technika wymaga dość długiego czasu (ok. 30-40min). Zalety metody to : stabilność układu krążenia, mniejsze zużycie LMZ.

EVE (Epidural Volume Extension)

• Podanie 0,9%NaCl ( 5-10ml) do cewnika zo powoduje powstanie tzw. „efektu objętościowego”. Jest to spowodowane uciskiem na worek oponowy podanej do przestrzeni zewnątrzoponowej objętości 0,9% NaCl i co za tym idzie wzrostem ciśnienia płynu mózgowo rdzeniowego i podwyższeniem poziomu blokady. Przy wykorzystaniu tego zjawiska możemy zredukować dawkę LMZ podawaną do przestrzeni podpajęczynówkowej uzyskując większą stabilizację układu krążenia a także mniej nasiloną blokadę ruchową.

Powikłania:

• Niepowodzenie blokady podpajęczynówkowej (częściej przy wyborze techniki NTN). Najczęściej związane z”Docking system”, zestaw Espocanprzemieszczeniem się igły podpajęczynówkowej w trakcie podawania leku do pp (niektóre komercyjne zestawy zawierają dodatkowy system stabilizujący igłę pp – tzw. „docking system”).
• Niepowodzenie blokady zewnątrzoponowej
  Implantacja cewnika zewnątrzoponowego do przestrzeni podpajęczynówkowej (igła Tuohy z „backeye” niweluje ryzyko imlpantacji cewnika do pp)
• Uszkodzenie igły podpajęczynówkowej podczas przechodzenia przez igłę Tuohy z powstaniem drobin metalu, które teoretycznie mogą trafić do przestrzeni zo lub podpajęczynówkowej.
• Nakłucie i uszkodzenie (łącznie z przecięciem) cewnik  zenątrzoponowego przez igłę podpajęczynówkową (przy wykorzystaniu DST i implantacji cewnika w pierwszej kolejności)
• Przeciek LMZ podawanego przez cewnik zewnątrzoponowy do przestrzeni podpajęczynówkowej (możliwy jest przeciek LMZ podawanego do zo przez otwór po igle pp w oponie twardej)
• Powikłania infekcyjne oraz neurologiczne
• Popunkcyjne bóle głowy

Zestaw do CSE EpiSpin (Pajunk) z systemem EpiSpin Lock zabezpieczającym przed dyslokacją igły podpajęczynówkowej

Najczęstsze problemy:

• Trudności z lokalizacją przestrzeni podpajęczynówkowej
• Przesuwanie się igły pp w trakcie podawania leku do przestrzeni pp
• Brak możliwości podania dawki testowej
• Moment rozpoczęcia podawania leków do przestrzeni zewnątrzoponowej??