Blokada nerwów międzyżebrowych

 

 

Wskazania:

• Analgezja w torakochirurgii i chirurgii piersi
• Analgezja po zabiegach cholecystektomii, nefrektomii
• Analgezja po urazach klatki piersiowej (złamania żeber)
• Terapia bólu przewlekłego (neuralgia n. międzyżebrowych)

Przeciwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Alergia na LMZ
• Infekcja w miejscu wkłucia

Względne:

• Zaburzenia krzepnięcia
• Ciężka dysfunkcja układu oddechowego
• Brak współpracy z pacjentem

Anatomia:

Żebra

Żebra stanowią część układu kostno-szkieletowego spłniając  przy tym ważną rolę w ochronie narządów znajdujących się wewnątrz klatki piersiowej.

Klatkę piersiową tworzy dwanaście par żeber podzielonych na:

• źebra prawdziwe I – VII, które połączone są bezpośrednio z mostkiem, każde własną chrząstką,
• żebra rzekome VIII – X, połączone z mostkiem wspólną chrząstką łączą się z żebrem VII tworząc razem łuk żebrowy,
• żebra wolne XI – XII, niepołączone z mostkiem, kończące się swobodnie między mięśniami brzucha

W budowie pojedynczego żebra wyróżniamy: trzon, szyjkę, głowę żebra oraz kąt, na wewnętrznej powierzchni trzonu żebra znajduje się bruzda żebra dla naczyń i nerwów międzyżebrowych.

Przestrzenie międzyżebrowe

Przestrzeń międzyżebrowa to obszar zawarty pomiędzy dwoma sąsiadującymi żebrami i zawiera mięśnie międzyżebrowe, błony międzyżebrowe (wewnętrzną oraz zewnętrzną),  nerw oraz naczynia międzyżebrowe. W zależności od poziomu zawartość przestrzeni ulega zmianie. Przyśrodkowo w stosunku do kąta żebra przestrzeń zawiera mięsień międzyżebrowy zewnętrzny, błonę międzyżebrową wewnętrzną, naczynia oraz nerw. Bocznie w stosunku do kąta żebra w obrębie przestrzeni występują mięsien międzyżebrowy zewnętrzny, wewnętrzny, najgłębszy oraz naczynia i nerw.

Kliknij na zdjęcie aby powiększyć

Nerwy międzyżebrowe

11 par nerwów międzyżebrowych (Th 1-11) oraz nerw podżebrowy (Th12) powstają z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych. Nerwy biegną w przestrzeni miedzyżebrowej, w obrębie bruzdy żebrowej razem z żyłą oraz tętnicą międzyżebrową (idąc od górny pierwszą strukturą w bruździe jest żyła, kolejno tętnica oraz nerw: V-A-N – vena, arteria, nerve). Po opuszczeniu otworów międzykręgowych nerwy międzyżebrowe oddają liczne gałęzię:

• gałęzie boczne (odchodzą na wysokości linii pachowej środkowej dzieląc się następnie na gałąź przednią i tylną) – zaopatrują czuciowo boczny obszar klatki piersiowej oraz brzucha (pierwszy nerw międzyżebrowy nie oddaje gałęzi przednich ani bocznych)
• gałęzie przednie (odchodzą w okolicy linii pośrodkowej dzieląc się następnie na gałąź przyśrodkową i boczną) – zaopatrują czuciowo obszar nad przednią powierzchnią klatki piersiowej i jamy brzusznej.
• nerw mędzyżebrowo-ramienny ( od Th2) – zaopatruję czuciowo obszar przyśrodkowej części ramienia oraz dół pachowy.
• ponadto nerwy międzyżebrowe prowadzą włókna ruchowe zaopatrujące mięśnie międzyżebrowe, mięsień najszerszy grzbietu, mięsień zębaty przedni oraz mięśnie ściany jamy brzusznej oraz czuciowe zaopatrujące opłucną trzewną oraz otrzewną ścienną.

W swoim początkowym przebiegu (przyśrodkowo w stosunku do kąta żebrowego) nerwy biegną w przestrzeniach międzyżebrowych poniżej mięśnia międzyżebrowego zewnętrznego oraz błony międzyżebrowej wewnętrznej a bezpośrednio powyżej powięzi wewnątrzpiersiowej i opłucnej a następnie w obrębie przestrzeni pomiędzy mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym a mięśniem międzyżebrowym najgłębszym (bocznie w stosunku do kąta żebrowego).

Kliknij na zdjęcie aby powiększyć

 

Ułożenie pacjenta:

• Pozycja leżąca na brzuchu, ramiona zwisają swobodnie ku dołowi po obu stronach leżanki (takie ułożenie kończyn górnych powoduje odsunięcie łopatek w kierunku bocznym i lepszy dostęp do przestrzeni międzyżebrowych).
• Pozycja siedząca, ramiona skierowane ku przodowi, kręgosłup wygięty w łuk.

Lokalizacja i sonoanatomia:

Obrazowanie w płaszczyźnie  strzałkowej

• Głowicę liniową o wysokiej częstotliwości przykładamy w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej (równolegle do długiej osi żebra)
• W zależności od miejsca przyłożenia głowicy – przyśrodkowo lub bocznie w stosunku do kąta żebra, przestrzeń międzyżebrowa nieco różni się swoją zawartością. Kąt żebra najczęściej rozpoczyna się ok. 6 cm bocznie do wyrostków kolczystych.
• W obrazie USG widzimy charakterystyczny owalny, hiperechogeniczny zarys okostnej dwóch sąsiednich żeber z cieniami akustycznymi poniżej. Pomiędzy sąsiednimi żebrami przebiega warstwa mięśniowa. Gdy głowica ułożona jest bocznie w stosunku do kąta żebra warstwę mięśniową tworzą mięsień międzyżebrowy zewnętrzny, wewnętrzny i najgłębszy, przyśrodkowo do kąta żebrowego są to: mięsień międzyżebrowy zewnętrzny oraz błona międzyżebrowa wewnętrzna. Poniżej mięśnia międzyżebrowego najgłębszego lub błony międzyżebrowej wewnętrznej widzimy linijną hiperechogeniczną strukturę opłucnej z typowym objawem ślizgania.
• Bocznie w stosunku do kąta żebra naczynia oraz nerw przebiegają pomiędzy mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym a najgłębszym w bruździe górnego żebra.
• Przyśrodkowo do kąta żebra naczynia oraz nerw zlokalizowane są w przestrzeni pomiędzy błoną międzyżebrową wewnętrzną a opłucną.
• Rozróżnienie poszczególnych warstw mięśniowych oraz uwidocznienie nerwu i naczyń może być niekiedy dość kłopotliwe z uwagi na cień akustyczny górnego żebra – pomocna w lokalizacji właściwego przedziału mięśniowego może być opcja color Doppler.

Kliknij na galerię aby powiększyć

 

 

Obrazowanie w płaszczyźnie  poprzecznej

• Głowicę liniową o wysokiej częstotliwości lokalizujemy bezpośrednio wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej (wzdłuż długiej osi żeber).
• W obrazie USG widzimy (idąc od góry) skórę, tkankę podskórną oraz mięśnie międzyżebrowe – zewnętrzny, wewnętrzny i najgłębszy (bocznie w stosunku do kąta żebrowego) bądź międzyżebrowy zewnętrzny i błonę międzyżebrową wewnętrzną (zwykle trudno rozróżnić te dwie warstwy) – głowica przyśrodkowo do kąta żebrowego.
• Opłucna położona jest poniżej warstwy mięśniowej i w obrazie USG widoczna jest jako hiperechogeniczna linijna struktura z charakterystycznym objawem ślizgania.
• Rozróżnienie poszczególnych warstw mięśniowych oraz uwidocznienie nerwu i naczyń może być niekiedy dość kłopotliwe z uwagi na cien akustyczny górnego żebra – pomocna w lokalizacji może być opcja color Doppler a także zmiana kąta skanowania w kierunku dogłowowym.

Technika wykonania blokady:

• Wstępna ocena poziomu blokady: głowicę umieszczamy równolegle do długiej osi żeber na wysokości ostatniego 12 żebra, przesuwając ją w kierunku dogłowowym odliczamy kolejne żebra, ustalając poziom blokady. Do oceny poziomu blokady możemy także użyć typowych punktów anatomicznych takich jak chociażby kąt łopatki, który odpowiada wyrostkowi kolczystemu kręgu Th7.

Blokada w płaszczyźnie strzałkowej:

• Po ustaleniu poziomu blokady głowicę USG umieszczamy równolegle do długiej osi żeber, najczęściej ok. 6 – 8 cm bocznie w stosunku do linii pośrodkowej (bocznie w stosunku do kąta żebrowego) ale jeszcze przed odejściem gałęzi skórnych bocznych.
• Długość igły dobieramy w ten sposób aby była krótsza od wymiaru miejsce wprowadzenia igły – opłucna (zwykle igła 50mm 22 G jest wystarczająca)
• Przy wykorzystaniu techniki in-plane igłę wprowadzamy od strony dolnego bieguna czoła glowicy kierując się w stronę dolnego brzegu górnego zebra.
• Cel blokady to depozycja anestetyku pomiędzy mięsień międzyżebrowy wewnętrzny a najgłębszy.
• Z powodzeniem możemy także wykorzystać technikę out of plane.
• Poleca się wykorzystanie hydrodyssekcji tak aby zwiększyć kontrole  położenia końca igły.

Kliknij na zdjęcie aby powiększyć

Blokada w płaszczyźnie poprzecznej:

• Po ustaleniu poziomu blokady głowicę USG umieszczamy wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, najczęściej ok. 6 – 8 cm bocznie w stosunku do linii pośrodkowej (bocznie w stosunku do kąta żebrowego) ale jeszcze przed odejściem gałęzi skórnych bocznych.
• Przy wykorzystaniu techniki in-plane igłę wprowadzamy od strony bocznego lub przyśrodkowego bieguna czoła glowicy deponując anestetyk pomiędzy mięsień międzyżebrowy wewnętrzny a najgłębszy.
• Z powodzeniem możemy także wykorzystać technikę out of plane.
• Poleca się wykorzystanie hydrodyssekcji tak aby zwiększyć kontrole  położenia końca igły.

Dawka leku miejscowo znieczulającego:

• 3 – 5 ml na przestrzeń.
• Systemowa absorbcja LMZ z przestrzeni międzyżebrowej jest bardzo duża dlatego zawsze poleca się dołączenia adrenaliny aby zmniejszyć ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności LMZ.
• Podanie dużej dawki anestetyku może powodować dyfuzję do przestrzeni przykręgowej ale także do sąsiednich przestrzeni.

Powikłania:

• Odma opłucnowa (<1%)
• Powikłania krwotoczne związane z nakłuciem naczynia
• Toksyczność leków miejscowo znieczulających (systemowa absorbcja LMZ z przestrzeni międzyżebrowej jest bardzo duża dlatego zawsze poleca się wykorzystanie adrenaliny)
• Powikłania infekcyjne
• Blokada zewnątrzoponowa bądź podpajęczynówkowa (rzadko)

Uwagi:

• Po wykonanej blokadzie zawsze należy ocenić opłucną pod kątem ewentualnego wystąpienia odmy opłucnowej (przejdź do zakładki: Diagnostyka odmy opłucnowej w USG).
• Blokada nerwów międzyżebrowych nie znosi bólu trzewnego!

Przydatne artykuły:

• Effect of ultrasound-guided intercostal nerve block on postoperative pain after percutaneous nephrolithotomy: prospective randomized controlled study. Anaesthesist. 2013 Dec;62(12):988-94. Ozkan D, Akkaya T, Karakoyunlu N, Arık E, Ergil J, Koc Z, Gumus H, Ersoy H.