Blokada przedziału mięśnia prostownika grzbietu (ESP Block)

Blokada ESP polega na depozycji LMZ w przestrzeni między-powięziowej pomiędzy mięśniem prostownikiem grzbietu a mięśniami międzyżebrowymi na wysokości wyrostków poprzecznych. Zakres blokady obejmuje gałęzie grzbietowe oraz brzuszne nerwów rdzeniowych odcinka piersiowego ale także w większości przypadków jesteśmy w stanie uzyskać szeroką dystrybucję leku do przestrzeni przykręgowej poprzez „przesiąkanie” LMZ przez przedziały powięziowe. Za efekt kliniczny blokady odpowiada blokowanie struktur nerwowych przestrzeni przykręgowej (gałęzie nerwów rdzeniowych oraz pień współczulny). Zakres blokady po wykonaniu jej na wysokości Th5 obejmuje najczęściej segmenty od Th1 do L1.

Wskazania:

• analgezja do zabiegów w obrębie klatki piersiowej (torakotomie, VATS, drenaż klatki piersiowej)
• analgezja do zabiegów w obrębie jamy brzusznej (zabiegi w obrębie nadbrzusza, nefrektomie)
• analgezja po urazach klatki piersiowej
• terapia bólu przewlekłego: neuralgia nerów międzyżebrowych, przetrwały ból pooperacyjny po zabiegach torakochirurgicznych

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie

Ułożenie pacjenta:

• pozycja siedząca – preferowana, leżąca na boku lub brzuchu

Wybór głowicy:

• Głowicą z wyboru jest głowica liniowa
• W przypadku pacjentów bardzo otyłych konieczne bywa wykorzystanie głowicy convex

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Głowica liniowa w płaszczyźnie strzałkowej, na wysokości wyrostków poprzecznych kręgów piersiowych Th5 -Th8
• Skanowanie w płaszczyźnie strzałkowej rozpoczynamy około 8-10 cm bocznie w stosunku do linii pośrodkowej, następnie kierujemy się przyśodkowo obserwując stopniowe przechodzenie cieni akustycznych żeber (owalny kształt) w wyrostki poprzeczne (kształt czworokąta). Przejście ma zwykle miejsce 2-3 cm bocznie od linii pośrodkowej.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Depozycja anestetyku w przestrzeni pomiędzy m. prostownikiem grzbietu a wyrostkiem poprzecznym kręgu piersiowego – dająca charakterystyczny obraz cienkiego płaszcza odwarstwiającego mięsień od powierzchni wyrostków poprzecznych i mięśni międzyżebrowych.
• Najczęściej stosowana technika prowadzenia igły to technika in-plane
• W celu uniknięcia powikłań igłę kierujemy bezpośrednio na wyrostek poprzeczny

Uwagi: Dedykowany poziom blokady do zabiegów:

w obrębie klatki piersiowej – Th5

w obrębie jamy brzusznej – Th8

zespoły bólowe barku – Th1

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• blokada objętościowa: single shot: ok. 20-25 ml LMZ (0,2-0,5% Ropiwakaina + Adr. 5 μg/ml)
• blokada ciągła:
  0,2% Ropiwakaina 5-8 ml/h;
  bolus 3-5 ml, lock-out 20-60 min(PCA) lub pompa elastomeryczna
• dzieci: 0,2 – 0,5 ml/kg 0,2% Ropiwakaina

Powikłania:

• Reakcja toksyczna na leki miejscowo znieczulające (blokada ESP wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia tego powikłania)
• Powikłania krwotoczne
• Powikłania infekcyjne
• Odma opłucnowa