Blokada w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha (rectus sheath block)

Pochewka mięśnia prostego brzucha składa się z dwóch blaszek (przedniej i tylnej), które bezpośrednio pokrywają przednia i tylną powierzchnię mięśnia prostego. Blaszki przechodząc w stronę boczną, tworzą rozścięgna mięśni skośnych oraz poprzecznego brzucha. W linii pośrodkowej łączą się z przeciwległymi w obrębie kresy białej. Należy jednak pamiętać, iż w zależności od poziomu pochewka charakteryzuje się odmienną budową. Poniżej kresy łukowatej (1/3 dolna brzucha) blaszka tylna pochewki nie występuje a mięsień od jamy otrzewnowej oddzielony jest jedynie przez powięź poprzeczną, warstwę tkanki tłuszczowej oraz otrzewną. Powyżej kresy łukowatej pomiędzy blaszką tylną pochewki a mięśniem prostym przebiegają nerwy międzyżebrowe od IX do XI. W tej samej przestrzeni możemy także odnaleźć naczynia nabrzuszne. W obrębie pochewki nerwy międzyżebrowe oddają nerwy skórne przednie, które przebijając mięsień zaopatrują czuciowo skórę nad przednią powierzchnią brzucha.

Wskazania:

• Analgezja śród- i pooperacyjna do zabiegów przepuklin pępkowych/brzusznych.
• Analgezja śród- i pooperacyjna do zabiegów wykonywanych z cięcia pośrodkowego.
• Blokadę tą należy traktować zawsze jako jeden z elementów analgezji multimodalnej.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Liniową głowicę USG przykładamy na wysokości pępka, w płaszczyźnie poprzecznej, bocznie w stosunku do linii pośrodkowej.
• W obrazie ultrasonograficznym mięsień prosty brzucha przybiera kształt owalnej hipoechogenicznej struktury, otoczonej przez hiperechogeniczną pochewkę. Bocznie w stosunku do mięśnia prostego przebiegają trzy warstwy mięśni, tworzących ścianę jamy brzuszcha: mięśnie skośne oraz porzeczny. Poniżej struktur mięśniowych odnajdujemy jamę otrzewnej, niekiedy możemy także uwidocznić perystaltykę jelit.
• Przebiegające w przestrzeni pomiędzy mięśniem prostym a blaszką tylną pochewki nerwy międzyżebrowe, zwykle nie są widoczne w obrazie USG.
• Dobrą praktyką jest użycie opcji color Doppler w celu lokalizacji naczyń nabrzusznych.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Środek miejscowo znieczulający powinien być zdeponowany w przestrzeni pomiędzy mięśniem prostym a blaszką tylną pochewki, gdzie przebiegają nerwy międzyżebrowe od IX do XI zaopatrujące czuciowo okolicę wokół linii pośrodkowej. Wykorzystując technikę in plane igłę wprowadzamy w zależności od preferencji od strony bocznej lub przyśrodkowej. Przechodząc przez kolejne warstwy: skórę i tkankę podskórną,blaszkę przednią pochewki mięśnia prostego, mięsień prosty, lokalizujemy koniec igły pomiędzy mięśniem a blaszką tylną pochewki. W celu ułatwienia lokalizacji tej przestrzeni w trakcie przechodzenia igły przez kolejne warstwy możemy podawać niewielkie dawki (0,5 – 1 ml) LMZ, obserwując jego rozprzestrzenianie się (hydrodyssekcja). Przy prawidłowej lokalizacji igły w trakcie podawania leku obserwujemy charakterystyczną separację mięśnia oraz blaszki tylnej pochewki.

Kliknij na galerię aby powiększyć

• Technika out of plane jest  polecana w trakcie wykonywania blokady u osób otyłych (konieczne użycie hydrodyssekcji).
• Przed rozpoczęciem blokady warto użyć opcji color Doppler co pomoże uniknąć niezamierzonego nakłucia naczyń nabrzusznych przebiegających w tej samej przestrzeni.

Dawka leku miejscowo znieczulającego:

• Zwykle wystarcza od 10 do 15 ml LMZ na każdą ze stron (blokada objętościowa). W naszym ośrodku najczęściej używamy roztworu  0,125 – 0,2% bupiwakainy, bądź   0,2%  roztworu ropiwakainy.
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: średnio 0,1 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy na stronę. Większe dawki, nawet do 0,8 ml/kg/stronę 0,2% ropiwakainy dają dobry efekt analgetyczny powodując blokadę w zakresie od wyrostka mieczykowatego po spojenie łonowe.

Powikłania:

• Nakłucie jelita z powstaniem krwiaka
• Podanie środka miejscowo znieczulającego dootrzewnowo
• Nakłucie naczyń nabrzusznych
• Powikłania neurologiczne
• Powikłania infekcyjne
• Toksyczna reakcja na środki miejscowo znieczulające

Uwagi:

• W celu poprawy skuteczności blokady niektórzy zalecają wykonanie czterech oddzielnych iniekcji – w dwóch kwadrantach tuż powyżej pępka (prawa i lewa strona) oraz dwóch poniżej, podając za każdym razem około 10-15 ml LMZ.
• Należy unikać wykonywania blokady poniżej kresy łukowatej w związku z dużo większym ryzykiem nakłucia otrzewnej.
• Niekiedy zdarza się, iż nerwy przechodzą bezpośrednio przez mięsień prosty, omijając przestrzeń zawartą pomiędzy blaszką tylną pochewki a mięśniem – wykonanie blokady w takim przypadku skutkuje najczęściej niepowodzeniem.

Kliknij na poniższą galerię aby zobaczyć tutorial dotyczący blokady

Przydatne artykuły:

• Wilkinson KM, Krige A, Brearley SG, Lane S, Scott M, Gordon AC and Carlson GL. Thoracic Epidural analgesia versus Rectus Sheath Catheters for open midline incisions in major abdominal surgery within an enhanced recovery programme (TERSC): study protocol for a randomised controlled trial. TRIALS 2014; 15: 400.