Blokada PECS I, PECS II, Serratus Plane Block

PECS I i PECS II (Pectoral Nerve Blocks I & II) to blokady przedziałowe w obrębie ściany klatki piersiowej, będące znakomitą alternatywą dla blokady przykręgowej (PVB), stosowanej powszechnie jako jeden z elementów analgezji multimodalnej w przypadku zabiegów chirurgii piersi. Należy pamiętać, iż blokada przykręgowa obarczona jest dość dużym ryzykiem wyindukowania odmy opłucnowej oraz niezamierzonego dokanałowego podania anestetyku, co więcej PVB w przypadku chirurgii piersi nie zapewnia pełnej analgezji, gdyż blokuje jedynie nerwy międzyżebrowe nie powodując blokady pochodzących ze splotu ramiennego nerwów piersiowych.

Unerwienie sciany klatki piersiowej oraz gruczołu sutkowego:

Unerwienie obszaru przednio-bocznego klatki piersiowej oraz gruczołu piersiowego pochodzi z trzch źródeł:

• Gałezie brzuszne nerwów rdzeniowych  od Th2 -Th6 (nerwy międzyżebrowe od 2 do 6).
• Gałęzie części nad i podobojczykowej splotu ramiennego:
  • Nerwy piersiowy przyśrodkowy (C8 – Th1) i  boczny (C5-7) zaopatrują mięśnie piersiowy większy i piersiowy mniejszy
  • Nerw piersiowy długi (C5-6) – zaopatruje mięsień zębaty przedni
  • Nerw piersiowo-grzbietowy (C6-8) – zaopatruje miesień najszerszy grzbietu
• Nerwy nadobojczykowe (C3-4) ze splotu szyjnego – zaopatrują górny obszar klatki piersiowej (w okolicy obojczyka).

Wskazania:

• Implantacja portu naczyniowego, drenaż jamy opłucnowej, zabiegi w obrębie m. piersiowego większego (PECS I)
• Mastektomia, kwadrantektomia, implantacja ekspandera ( PECS II)
• Wycięcie węzła wartowniczego, zabiegi poszerzone o dół pachowy (PECS II)

Przeciwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na LMZ.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny i nerwy miedzyżebrowe.

PECS I

Blokada PECS I to blokada przedziałowa, w której anestetyk lokalny deponujemy pomiędzy mięśniem piersiowym wiekszym a piersiowym mniejszym blokując nerwy piersiowy boczny i przyśrodkowy. Blokadę możemy wykorzystać przy implantacji portu naczyniowego oraz drenażu jamy opłucnowej bądź do zabiegów ograniczonych do mięśnia piersiowego większego.

Wybór głowicy:

• Głowica liniowa o wysokiej częstotliowości będzie odpowiednia dla większości pacjentów,
• W przypadku pacjantów skrajnie otyłych bądź pacjentek z bardzo dużym biustem niekiedy konieczne będzie wykorzystanie głowicy typu convex.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach z lekko uniesionym wezgłowiem, kończyna górna po stronie znieczulanej odwiedzona, głowa skierowana w kierunku przeciwnym.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Głowicę lokalizujemy w płaszczyźnie strzałkowej, tuż poniżej obojczyka, mniej więcej w linii środkowo-obojczykowej, tak aby uwidocznić naczynia pachowe. Następnie głowicę przesuwamy w kierunku do dołu pachowego stopniowo rotując ją o około 90 stopni.
• W trakcie przesuwania głowicy w kierunku bocznym odliczamy kolejne żebra ( punkt orientacyjny stanowi tętnica pachowa, która spoczywa na 2 żebrze).
• Głowicę lokalizujemy na poziomie 3 żebra oraz identyfikujemy  poszczególne struktury: mięśnie piersiowy wiekszy oraz piersiowy mniejszy, mięsień zębaty przedni (położony ponizej m. piersiowego mniejszego), mięśnie międzyżebrowe (poniżej mięśnia zębatego, pomiędzy żebrami).
• W przestrzeni powięziowej pomiędzy mięśniami piersiowymi przebiegją gałęzie tętnicy piersiowo-barkowej, którym towarzyszą najczęściej nerwy piersiowy boczny i przyśrodkowy (z uwagi na małą średniće zwykle niewidoczne w USG)

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Blokadę najczęściej wykonujemy techniką in-plane, wprowadzając igłę od strony przyśrodkowej.
• Igłę kierujemy zawsze na żebro tak aby uniknąć niezamierzonej punkcji opłucnej.
• Anestetyk lokalny deponujemy na poziomie 3 żebra, pomiedzy powięziami mięśnia piersiowego większego oraz piersiowego mniejszego, tak aby uzyskać charakterystyczną separację obu mięśni (podobnie jak w blokadzie TAP)

Kliknij na galerię aby powiększyć

Dawka LMZ:

• 10 ml LMZ (0,2 % Ropiwakaina, 0,15 – 0,2% Bupiwakaina)

PECS II

Blokada PECS II to modyfikacja blokady PECS I, w której po depozycji anestetyku pomiędzy mięśniami piersiowymi, dodatkowo rozlewamy kolejną dawkę LMZ pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym a zębatym przednim lub poniżej mięśnia zębatego, blokując gałęzie boczne nerwów międzyżebrowych Th2-4, nerw międzyżebrowo-ramienny oraz nerw piersiowy długi. Blokadę PECS II wykorzystujemy do bardziej rozległych zabiegów chirurgii piersi (mastektomia, kwadrantektomia, a także zabiegi piersi poszerzone o rewizję dołu pachowego).

Wybór głowicy:

• Głowica liniowa o wysokiej częstotliowości będzie odpowiednia dla większości pacjentów,
• W przypadku pacjantów skrajnie otyłych bądź pacjentek z bardzo dużym biustem niekiedy konieczne będzie wykorzystanie głowicy typu convex.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach z lekko uniesionym wezgłowiem, kończyna górna po stronie znieczulanej odwiedzona, głowa skierowana w kierunku przeciwnym.

Lokalizacja i sonoanatomia – tak jak w PECS I

 

Technika wykonania blokady:

• Po wykonaniu blokady PECS I, igłę kierujemy głębiej, deponując kolejną dawkę anestetyku pomiędzy m. piersiowym mniejszym a położonym poniżej niego mięśniem zębatym przednim.
• Istnieje także modyfikacja blokady PECS II, w której to drugą dawkę anestetyku podajemy poniżej mięśnia zębatego przedniego (pomiedzy mięśniem zębatym przednim a międzyżebrowym zewnętrznym lub pod mięsień zębaty przedni na wysokości jego przyczepu do żebra trzeciego lub czwartego) – taka modyfikacja daje nam możliwość blokady gałęzi bocznych nerwów międzyżebrowych zaraz po przebiciu mięśni międzyżebrowych oraz szerszej dystrybucji anestetyku.

Dawka LMZ:

• 20 ml LMZ (0,2 % Ropiwakaina, 0,15 – 0,2% Bupiwakaina)

Powikłania:

• Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka.
• Powikłania infekcyjne i neurologiczne.
• Toksyczna reakcja na leki miejscowo znieczulające.
• Odma opłucnowa (niewielkie ryzyko).

 

SERRATUS PLANE BLOCK

Serratus Plane Block jest blokadą przedziałową klatki piersiowej, która polega na depozycji LMZ na wysokości Th5 pomiedzy linią pachową środkową a tylną, w przedziale między-powięziowym pomiędzy mięśniami najszerszym grzbietu a zębatym przednim. Zakres blokady obejmuje nerwy międzyżebrowe Th3-9 oraz nerw piersiowo-grzbietowy.

Wskazania:

• analgezja do zabiegów w obrębie klatki piersiowej (VATS, drenaż jamy opłucnowej, zabiegi rekonstrukcyjne gruczołu sutkowego z przesunięciem płatów skórno-mięśniowych z obszaru m. najszerszego grzbietu)
• analgezja po urazach klatki piersiowej

Przeciwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na LMZ.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.

Wybór głowicy:

• głowica liniowa

Ułożenie pacjenta:

• na plecach/ na boku, kończyna górna po stronie blokady odwiedziona

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Głowicę lokalizujemy w płaszczyźnie czołowej na wysokości Th5 pomiędzy linia pachową środkową a tylną.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Blokadę najczęściej wykonujemy techniką in-plane, wprowadzając igłę od strony doogonowej
• Igłę kierujemy zawsze na żebro tak aby uniknąć niezamierzonej punkcji opłucnej.
• Anestetyk lokalny deponujemy pomiedzy powięziami mięśnia najszerszego grzbietu oraz zębatego przedniego, tak aby uzyskać charakterystyczną separację obu mięśni

Uwagi: Możliwa modyfikacja polegająca na podaniu leku poniżej m. zębatego przedniego – aby uzyskać odwarstwienie m. zębatego przedniego od przyczepu żebrowego.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Dawka LMZ:

• single shot: ok. 20-25 ml LMZ  (0,2-0,375% Ropiwakaina + Adr. 5 μg/ml)
• blokada ciągła:
  • 0,2% Ropiwakaina 5-8 ml/h;
    bolus 3-5 ml, lock-out 20-60 min(PCA) lub pompa elastomeryczna

Powikłania:

• Powikłania krwotoczne
• Powikłania infekcyjne i neurologiczne.
• Toksyczna reakcja na leki miejscowo znieczulające.
• Odma opłucnowa