Blokada nerwu biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego

Nerwy biodrowo-podbrzuszny (IhN) i biodrowo-pachwinowy (IiN) wywodzą się ze splotu lędźwiowego (Th12 -L1) i w swoim początkowym odcinku biegną na mięśniu czworobocznym lędźwi a następnie w przestrzeni tkankowej (TAP – Transversus Abdominis Plane) pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha a skośnym wewnętrznym. Ruchowo zaopatrują mięśnie skośne i poprzeczny brzucha, czuciowo skórę w okolicy podbrzusza, okolicy pośladkowej (IhN), oraz górno-przyśrodkowej części uda i narządów.

Wskazania:

• Analgezja śród- i pooperacyjna do zabiegów w obrębie podbrzusza (plastyka przepukliny pachwinowej, zabiegi ginekologiczne, appendektomia).

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W celu lokalizacji nerwów liniową głowicę USG przykładamy w linii łączącej grzebień kości biodrowej z pępkiem (ok. 5 cm dogłowowo i grzbietowo w stosunku do kolca biodrowego przedniego górnego -ASIS), następnie lokalizujemy trzy warstwy mięśni, kolejno idąc od góry: mięsień skośny zewnętrzny, wewnętrzny oraz poprzeczny. Nerwy IiN i IhN na tym poziomie przebiegają w przestrzeni TAP i w obrazie ultrasonograficznym przybierają postać okrągłych hipoechogenicznych struktur.
• W pobliżu nerwów, w tej samej przestrzeni powięziowej, przebiega tętnica głęboka okalająca biodro, która może być przydatna w celu ich lokalizacji. Można ją odnaleźć używając opcji color Doppler.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• LMZ powinien być zdeponowany w pobliżu nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego, które przebiegają w przestrzeni powięziowej zawartej pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha (przestrzeń TAP). Wybierając technikę in plane igłę wkłuwamy od strony przyśrodkowej.  W celu ułatwienia identyfikacji przestrzeni TAP w trakcie przechodzenia igły przez kolejne warstwy możemy podawać niewielkie dawki (0,5-1ml) LMZ, obserwując jego rozprzestrzenianie się. Przy prawidłowej lokalizacji igły w trakcie podawania leku obserwujemy charakterystyczną separację mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha.
• Uwidocznienie nerwów bywa niekiedy dość kłopotliwe i często możliwe dopiero po depozycji LMZ we właściwej przestrzeni powięziowej.
• Wykorzystanie techniki out of plane jest szczególnie przydatne u osób otyłych.

Dawka LMZ:

• Zwykle wystarczająca jest dawka ok. 10 ml LMZ (0,2% ropiwakaina, o,25% bupiwakaina). 
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: 0,1 – 0,2 ml/kg (najczęściej 5 ml) 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Reakcja toksyczna na leki miejscowo znieczulające.
• Powikłania neurologiczne związane z mechanicznym uszkodzeniem nerwów.
• Krwiak, infekcja w miejscu wkłucia.
• Podanie leku miejscowo znieczulającego dootrzewnowo.
• Nakłucie jelita z powstaniem krwiaka.
• Powikłania infekcyjne.

Uwagi:

• W pobliżu nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego przebiega tętnica głęboka okalająca biodro, która może być przydatna w celu ich lokalizacji. Można ją odnaleźć używając opcji color Doppler. Należy także mięć na uwadze ryzyko donaczyniowego podania LMZ z uwagi na bliskie położenie tego naczynia.
• Opisywana dość często technika wykonywania blokady 2 cm przyśrodkowo i 2 cm dogłowowo w stosunku do ASIS jest zwykle mało skuteczna gdyż na tym poziomie opisywane nerwy mają zmienny przebieg i zwykle oddają już swoje gałęzie końcowe. Skuteczność blokady zwiększa skierowanie głowicy nieco bardziej dogłowowo i grzbietowo.

Przydatne artykuły:

• Eichenberger U, Greher M. Kirchmair L, Curatolo M and Moriggl B. Ultrasound guided blocks of the ilioinguinal and iuliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 2006; 97: 238-43