TAP Block

TAP block jest dosyć „młodą” blokadą. Po raz pierwszy została ona opisana w 2001 roku przez Rafaela Blanco, który to wykonywał blokadę na punkty anatomiczne z dostępu przez trójkąt lędźwiowy Petit’a. W 2004 r McDonnell w swojej publikacji do opisu blokady TAP użył eponimu RAFI block (Regional Abdominal Field Infiltration) a w 2007 po raz pierwszy wykonano ją pod kontrolą USG (Hebbard).

Anatomia:

Przestrzeń mięśnia poprzecznego brzucha (TAP – Transversus Abdominis Plane) stanowi potencjalną przestrzeń powięziową zawartą pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha. W przestrzeni poprzecznej przebiegają gałęzie przednie 8 par nerwów rdzeniowych od Th7 do L1, które zaopatrują przednio-boczną ścianę jamy brzusznej (mięśnie skośne i poprzeczny brzucha, skórę przednio-bocznej powierzchni brzucha oraz otrzewną ścienną).

Wskazania:

• Analgezja śród- i pooperacyjna do zabiegów w obrębie podbrzusza (zabiegi ginekologiczne, cięcie cesarskie, appendektomia, prostatektomia).
• Analgezja śród- i pooperacyjna do  zabiegów laparoskopowych i laparotomii (lepsze efekty uzyskujemy przy połączeniu blokady TAP  z blokadą subcostal TAP block).
• Blokadę tą należy traktować jako jeden z elementów analgezji multimodalnej.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Liniową głowicę USG przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej, w linii pachowej środkowej pomiędzy łukiem żebrowym a talerzem kości biodrowej.
• W obrazie USG, idąc od góry widzimy, kolejno, skórę wraz z tkanką podskórną, poniżej trzy hipoechogeniczne warstwy mięśni: mięsień skośny zewnętrzny, wewnętrzny oraz poprzeczny brzucha. Przestrzeń TAP znajduję się pomiędzy powięziami mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha. Od tyłu mięsień poprzeczny pokrywa hiperechogeniczna powięź poprzeczna brzucha, tuż poniżej niej znajduje się otrzewna ścienna oraz jama otrzewnej.
• W przypadku problemów z lokalizacją pomocny może być fakt, iż najgrubszą warstwę mięśniową stanowi zazwyczaj mięsień skośny wewnętrzny.
• W celu poprawy skuteczności blokady warto głowicę USG umieścić bardziej przykręgosłupowo (mniej więcej w linii pachowej tylnej) tak aby blokada objęła również gałęzie skórne boczne – posterior TAP block!!!

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Środek miejscowo znieczulający powinien być zdeponowany w tzw. przestrzeni TAP (zawartej pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha), w obrębie której przebiegają nerwy zaopatrujące przednio-boczną ścianę jamy brzusznej oraz otrzewną ścienną (gałęzie przednie nerwów rdzeniowych od Th7 do L1). Wykorzystując technikę in plane igłę wprowadzamy od strony przyśrodkowej (bocznie od mięśnia prostego brzucha). Przechodząc przez kolejne warstwy ściany jamy brzusznej: skórę i tkankę podskórną, mięsień skośny zewnętrzny, mięsień skośny wewnętrzny oraz jego powięź, docieramy do przestrzeni TAP. W celu ułatwienia lokalizacji tej przestrzeni w trakcie przechodzenia igły przez kolejne warstwy możemy podawać niewielkie dawki (0,5-1ml) LMZ, obserwując jego rozprzestrzenianie się. Przy prawidłowej lokalizacji igły w trakcie podawania leku obserwujemy charakterystyczną separację mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha. W trakcie podawania LMZ warto zmieniać położenie igły w taki sposób aby osiągnąć jak najszerszą dystrybucję leku o obrębie przestrzeni TAP.
• Skuteczność blokady zwiększamy deponując anestetyk lokalny w przestrzeni TAP w miejscu gdzie mięsień poprzeczny brzucha przechodzi w swoje rozcięgno (bardziej przykręgosłupowo)

• W celu wykonania  blokady z powodzeniem możemy również wykorzystać technikę out of plane (szczególnie pomocna u osób otyłych).

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• TAP block jest blokadą objętościową i w celu osiągnięcia zadowalającego efektu przeciwbólowego wymaga podaży dość dużych dawek LMZ (dobre efekty analgetyczne obserwuje się przy objątości > 15ml). W naszym ośrodku najczęściej używamy roztworu 0,125 – 0,2 % bupiwakainy bądź 0,2 – 0,375% Ropiwakainy z dodatkiem adrenaliny.
• W celu osiągnięcia zadowalającej analgezji po zabiegach w obrębie podbrzusza czy laparotomii konieczne jest wykonanie obustronnej blokady i podanie dużej objętości środka miejscowo znieczulającego. Należy zachować wtedy szczególną ostrożność aby uniknąć przedawkowania LMZ.
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: 0,2 – 0,5 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy na stronę.

Powikłania:

• Zdarzają się bardzo rzadko jeśli wykonujemy blokadę pod kontrolą USG
• W piśmiennictwie opisywane były przypadki nakłucia wątroby, podania LMZ dootrzewnowo, nakłucia jelita z powstaniem krwiaka oraz wystąpienia toksyczności leków miejscowo znieczulających.

Uwagi:

• Blokadę TAP należy traktować jako jeden z elementów analgezji multimodalnej.
• Blokada TAP zapewnia dobrą analgezję tylko w obrębie podbrzusza (ponizej Th10) dlatego też w przypadku dużych zabiegów w obrębie jamy brzusznej, zabiegów laparoskopowych, laparotomii blokadę TAP należy rozszerzyć o blokadę subcostal.

Kliknij na poniższą galerię aby wyświetlić tutorial z blokady

Przydatne artykuły:

• Abdallah FW, Chan VW, Brull R. Transversus Abdominus Plane Block. A systematic review. Reg Anes Pain Med 2012; 37: 193-209.
• Abdallah FW, Laffey JG, Halpern SH, Brull R. Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominus plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis. Br J Anasth 2013; 111: 721-35.