Blokada okołokostkowa

Blokada okołokostkowa to blokada czterech końcowych gałęzi nerwu kulszowego (nerwu piszczelowego, strzałkowego głębokiego i powierzchownego oraz łydkowego) oraz najdłuższej czuciowej gałęzi nerwu udowego – nerwu udowo-goleniowego. Blokada ta w praktyce klinicznej najczęściej wykonywana jest na punkty anatomiczne niemniej jednak wykorzystanie USG pozwala na znaczącą redukcję dawki leków miejscowo znieczulających oraz zwiększenie skuteczności blokady.

 

 

Kliknij na obrazek aby powiększyć

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie stopy (np. operacje palucha koślawego, amputacje w obrębie przodostopia).

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na leki miejscowo znieczulające.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.
• Deficyty neurologiczne w obrębie stopy.

 

Nerw piszczelowy

Na poziomie stopy nerw piszczelowy  przebiega w obrębie kanału stepu (kostno-włóknisty kanał ku tyłowi od kostki przyśrodkowej), w obrębie którego idąc od przodu ku tyłowi możemy rozróżnić kolejno: ścięgno m. piszczelowego tylnego, ścięgno m. zginacza długiego palców, tętnicę piszczelową tylną, nerw piszczelowy, ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha. W celu łatwiejszego zapamiętania kolejności położenia struktur w obrębie kanału stępu możemy wykorzystać akronim „Tom Dick ANd Harry”, gdzie kolejne litery oznaczają idąc od kostki ku tyłowi: Tibialis posterior muscle, flexor Digitorum longus muscle, Artery, Nerve, flexor Hallucis longus muscle. Nerw piszczelowy jest największym nerwem w obrębie podudzia i zaopatruje czuciowo obszar pięty oraz podeszwy (gałęzie piętowe oraz podeszwowe).

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna dolna zrotowana na zewnątrz, zgięta w stawie kolanowym.

Ułożenie głowicy: 

• Głowica liniowa w płaszczyźnie poprzecznej, powyżej i ku tyłowi od kostki przyśrodkowej.

Sonoanatomia/technika blokady:

• Nerw piszczelowy w obrazie USG to struktura o charakterze plastra miodu, położona zwykle ku tyłowi od tętnicy piszczelowej tylnej.
• Technika in-/out-of-plane.
• LMZ deponujemy tak aby uzyskać okrężną dystrybucję anestetyku.

Dawka LMZ:

• Single shot ok. 5-7 ml LMZ (0,25 – 0,5% Bupiwakaina, 1-2% Lignokaina).

Kliknij na galerię aby powiększyć

 

Nerw strzałkowy głęboki

Nerw strzałkowy głęboki na poziomie kostek biegnie razem z tętnicą piszczelową przednią, bezpośrednio nad przednią powierzchnią kości piszczelowej. Nerw strzałkowy głęboki w obrębie stopy czuciowo zaopatruje obszar pomiędzy paluchem a drugim palcem.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna dolna w ułożeniu neutralnym.

Ułożenie głowicy:

• Głowica liniowa w płaszczyźnie poprzecznej, na przedniej powierzchni goleni, tuż powyżej poziomu kostek.

Sonoanatomia/technika blokady:

• Nerw strzałkowy głęboki w obrazie USG to hiperechogeniczna struktura zlokalizowana najczęściej bocznie w stosunku do tętnicy
• Technika in-/out-of-plane.
• LMZ deponujemy tak aby uzyskać okrężną dystrybucję anestetyku.
• W przypadku trudności z lokalizacją nerwu wystarczy depozycja okołonaczyniowa (wokół tętnicy piszczelowej przedniej).

Dawka LMZ:

• Single shot ok. 5-7 ml LMZ (0,25 – 0,5% Bupiwakaina, 1-2% Lignokaina).

Kliknij na galerię aby powiększyć

 

Nerw strzałkowy powierzchowny

Nerw strzałkowy powierzchowny w odcinku proksymalnym goleni przebiega w przedziale powięziowym pomiędzy m. prostownikiem długim palców (od przodu) a m. strzałkowym długim (ku tyłowi), bezpośrednio podpowięziowo. Bardziej dystalnie przebija powięź i biegnie w tkance podskórnej (na tym poziomie dużo trudniejszy w lokalizacji). Nerw zaopatruje obszar grzbietowej powierzchni stopy.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna dolna w rotacji wewnętrznej

Ułożenie głowicy:

• Głowica liniowa w płaszczyźnie poprzecznej, na bocznej powierzchni podudzia, mniej więcej w połowie goleni.

Sonoanatomia/technika blokady:

• Nerw strzałkowy powierzchowny w obrazie USG to najczęściej drobna  owalna hipoechogeniczna struktura położona w przedziale powięziowym pomiędzy mięśniem prostownikiem długim palców a strzałkowym długim.
• Technika in-/out-of-plane.
• LMZ deponujemy tak aby uzyskać okrężną dystrybucję anestetyku.
• W przypadku trudności z lokalizacją nerwu wystarczy depozycja w odpowiednim przedziale powięziowym.

Dawka LMZ:

• Single shot ok. 3-5 ml LMZ (0,25 – 0,5% Bupiwakaina, 1-2% Lignokaina).

Kliknij na galerię aby powiększyć

 

Nerw udowo-goleniowy

Nerw udowo-goleniowy na poziomie podudzia przebiega łącznie z żyłą odpiszczelową, którą możemy traktować jako punk orientacyjny. W dystalnej części goleni nerw i żyła biegną bezpośrednio do przodu od kostki przyśrodkowej. Nerw zaopatruje okolicę kostki przyśrodkowej oraz zmienny osobniczo obszar przyśrodkowej części goleni. W niektórych przypadkach zakres unerwienia nerwu udowo-goleniowego kończy się na poziomie kolana i do obszaru, który zwykle zaopatruje dochodzi gałąż czuciowa od nerwu piszczelowego.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna dolna zrotowana na zewnątrz.

Ułożenie głowicy:

• Głowica liniowa w płaszczyźnie poprzecznej,  na przednio-przyśrodkowej powierzchni goleni (powyżej i do przodu od kostki przyśrodkowej)

Sonoanatomia/technika blokady:

• Nerw udowo-goleniowy w obrazie USG najczęściej jest hiperechogeniczny i położony w bezpośredniej okolicy żyły odpiszczelowej (zwykle do tyłu od żyły).
• Technika in-/out-of-plane.
• LMZ deponujemy tak aby uzyskać okrężną dystrybucję anestetyku.
• W przypadku trudności z lokalizacją nerwu wystarczy depozycja okołonaczyniowa (wokół żyły)

Dawka LMZ:

• Single shot ok. 3-5 ml LMZ (0,25 – 0,5% Bupiwakaina, 1-2% Lignokaina).

Kliknij na galerię aby powiększyć

Nerw łydkowy

Nerw łydkowy na poziomie podudzia przebiega łącznie z żyłą odstrzałkową, którą możemy traktować jako punk orientacyjny. W dystalnej części goleni nerw i żyła biegną bezpośrednio ku tyłowi od kostki bocznej.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach lub na brzuchu, kończyna w rotacji wewnętrznej .

Ułożenie głowicy:

• Głowica liniowa w płaszczyźnie poprzecznej,  na tylno-bocznej powierzchni goleni (powyżej i ku tyłowi od kostki bocznej).

Sonoanatomia/technika blokady:

• Nerw łydkowy w obrazie USG najczęściej jest hiperechogeniczny i położony w bezpośredniej okolicy żyły.
• Technika in-/out-of-plane.
• LMZ deponujemy tak aby uzyskać okrężną dystrybucję anestetyku.
• W przypadku trudności z lokalizacją nerwu wystarczy depozycja okołonaczyniowa (wokół żyły)

Dawka LMZ:

• Single shot ok. 3-5 ml LMZ (0,25 – 0,5% Bupiwakaina, 1-2% Lignokaina).

Kliknij na galerię aby powiększyć

Uwagi:

• Do zabiegów w obrębie stopy osobiście preferuję blokadę wszystkich 5 nerwów z uwagi na znaczną zmienność anatomiczną unerwienia skórnego tej okolicy a także liczne anastomozy pomiędzy poszczególnymi nerwami!!

Przydatne piśmiennictwo:

• Ultrasound-Guided Ankle Block for Forefoot Surgery: The Contribution of the Saphenous Nerve
  López, Ana M.; Sala-Blanch, Xavier; Magaldi, Regional Anesthesia & Pain Medicine. 37(5):554-557.
• Ultrasound-Guided Versus Anatomic Landmark-Guided Ankle Blocks: A 6-Year Retrospective Review
   Chin, Ki Jinn; Wong, Natalie W. Y.; Macfarlane, Alan James Robert; Regional Anesthesia & Pain Medicine. 36(6):611-618.
• Ankle block as sole anaesthesia for unilateral halux valgus operation: 28.
  Serpetinis, I.; anddreou, A.; Aroni, V.; Regional Anaesthesia & Pain Medicine. 32(5):116.