Blokada nerwu udowego

Nerw udowy (Femoral Nerve, FN) pochodzi z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od L2 – L4 (L5) i jest największym nerwem splotu lędźwiowego. Unerwia przednio-przyśrodkowy obszar w obrębie uda, ruchowo zaopatruje mięsień krawiecki (gałąź powierzchowna) oraz mięsień czworogłowy uda (gałąź głęboka), czuciowo skórę okolicy przednio-przyśrodkowej uda, staw biodrowy oraz kolanowy. Przyśrodkowa część podudzia od poziomu stawu kolanowego do kostki przyśrodkowej oraz przyśrodkowa część stopy czuciowo zaopatrywana jest przez nerw udowo-goleniowy (najdłuższa czuciowa gałąź nerwu udowego).

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie przedniej części uda oraz rzepki.
• Chirurgia kolana (zabiegi artroskopowe i otwarte)

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot lędźwiowy
• Proteza naczyniowa tętnicy udowej (ryzyko infekcji)

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w pozycji leżącej, w ułożeniu na plecach. Znieczulana kończyna w położeniu neutralnym.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W celu lokalizacji nerwu liniową głowicę USG przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej, wzdłuż bruzdy pachwinowej.  Na tym poziomie nerw udowy najczęściej przybiera kształt trójkątnej bądź okrągłej hiperechogenicznej struktury, położonej bezpośrednio pod powięzią biodrową (hiperechogeniczna linijna struktura) i bocznie w stosunku do tętnicy udowej. W obrazie USG dodatkowo możemy rozróżnić: hipoechogeniczny mięsień biodrowo-lędźwiowy, na którym spoczywają naczynia udowe i nerw udowy, oraz powięź szeroką uda (powierzchownie w stosunku do powięzi biodrowej w obrębie tkanki podskórnej).

Schemat organizacji poszczególnych włókien nerwowych tworzących nerw udowy

• Należy pamiętać, iż nerw udowy jest bardzo podatny na anizotropię, więc istotnym elementem lokalizacji jest dobranie odpowiedniego kata skanowania.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Blokadę wykonujemy na poziomie powyżej odejścia tętnicy głębokiej uda. Poniżej podziału tętnicy nerw udowy zwykle dzieli się już na kolejne gałęzie.
• Po uwidocznieniu naczyń oraz nerwu udowego, wprowadzając igłę techniką in plane od strony bocznej, kierujemy się w w stronę nerwu. Kolejno przechodzimy przez następujące warstwy: skórę i tkankę podskórną oraz powięź szeroką uda (po przejściu przez powięź szeroką poczujemy pierwszy spadek oporu). Następnie przebijamy powięź biodrową (drugi spadek oporu), którą otoczony jest nerw udowy. W celu potwierdzenia prawidłowego położenia końcówki igły po próbie aspiracji podajemy niewielką objętość (1-2ml) LMZ, uważnie obserwując jego rozprzestrzenianie się. Należy pamiętać, iż nerw udowy znajduje się w osobnej przestrzeni powięziowej niż naczynia udowe. Prawidłowe zlokalizowanie tej przestrzeni jest więc najbardziej istotnym elementem w trakcie wykonywanej blokady. Przy lokalizacji nerwu udowego pomocny bywa stymulator nerwów. Po przebiciu powięzi biodrowej, zbliżając końcówkę igły do nerwu obserwujemy odpowiedź ruchową z mięśnia czworogłowego uda (skurcz mięśnia prostego uda z jednoczesnym poruszaniem się rzepki – „patella twitch” – tańcząca rzepka).
• Środek miejscowo znieczulający podajemy bezpośrednio pod powięź biodrową tak aby uzyskać okrężną dystrybucję anestetyku.
• Rozprzestrzenianie się LMZ wokół tętnicy świadczy o lokalizacji igły w nieprawidłowym przedziale powięziowym.

Kliknij na galerię aby powiększyć

• Technika out od plane jest również polecana. Skraca ona drogę igły i zmniejsza traumatyzację tkanek. Szczególnie polecam tę technikę przy wykonywaniu blokady u osób otyłych.

Ciągłą blokada nerwu udowego:

• Złoty standard prowadzenia analgezji po zabiegach protezoplastyki stawu kolanowego.
• Cewnik możemy implantować z wykorzystaniem techniki in plane, umieszczając koniec cewnika w bezpośrednim pobliżu nerwu pod powięzią biodrową, bądź out of plane umieszczając cewnik wzdłuż nerwu.
• Do infuzji zaleca się wykorzystywanie pomp elastomerycznych co zwiększa mobilność pacjenta i ułatwia rehabilitację.
• Należy pamiętać o możliwości osłabienia siły mięśnia czworogłowego co w niektórych przypadkach może zwiększyć ryzyko upadków przy mobilizacji.

Zeskanuj poniższy QR kod aby wyświetlić film

Kliknij na galerię aby powiększyć

Dawka leku miejscowo znieczulającego:

• Do blokady „single shot” zwykle wystarcza ok. 10-15 ml LMZ (0,2 – 0,5% Ropiwakaina, 0,15% – 0,5% Bupiwakaina lub 2% Lignokaina).
• Ciągła blokada: w naszym ośrodku stosowana jest najczęściej podaż ciągła 0,125  bupiwakainy,  przepływ  – 4 – 8 ml/h, bolus 3 – 5 ml, lock-out 20 – 60 min (pompa PCA) bądź ciągła podaż LMZ z wykorzystaniem pompy elastomerycznej.
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: średnio 0,2 – 0,5 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Reakcja toksyczna na środek miejscowo znieczulający
• Powikłania neurologiczne związane z mechanicznym uszkodzeniem nerwu
• Krwiak w miejscu wkłucia
• Powikłania infekcyjne

Kliknij na poniższą galerię aby zobaczyć tutorial z blokady

Przydatne artykuły:

• Brian A. Williams et all: Rebound Pain Scores as a Function of Femoral Nerve Block Duration after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Retrospective Analysis of a Prospective, Randomized Clinical Trial. Reg Anesth Pain Med. 2007 May–Jun; 32(3): 186–192.
• Dupré LJ: Three-in-one block or femoral nerve block. How and when to do it? Ann. Fr. Anesth Réanim 1996; 15:1099-1106.
• Wang H, Boctor B, Verner J. The effect of single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:139–144.