Blokada nerwu promieniowego na poziomie ramienia

Blokada nerwu promieniowego na poziomie jednej trzeciej dalszej ramienia. Technika in plane

Nerw promieniowy wywodzi się z pęczka tylnego splotu ramiennego (C5-Th1) i jest najgrubszym nerwem kończyny górnej. W okolicy ramienia po wydostaniu się z dołu pachowego n. promieniowy okrąża od tyłu kość ramienną, gdzie biegnie w bruździe n. promieniowego, przykryty przez mięsień trójgłowy ramienia, przechodząc na stronę boczną ramienia, w okolicy jednej trzeciej dalszej wciska się pomiędzy głowę boczną mięśnia trójgłowego a mięsień dwugłowy.

Wskazania:

• Zabiegi i analgezja po zabiegach w obrębie przedramienia, nadgarstka i ręki.
• „Blokada ratunkowa” – przy niepełnej blokadzie wykonywanej na wyższym poziomie.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny

Zalety:

• Bezpieczna blokada (relatywnie niskie ryzyko powikłań neurologicznych)
• Łatwa w wykonaniu
• Relatywnie niskie ryzyko LAST (stosujemy niewielkie objętości LMZ)
• Długi czas trwania analgezji

Wady:

• Długi czas do wystąpienia pełnej blokady

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w łożeniu na plecach, kończyna górna przywiedziona, zgięta pod kątem 90 stopni w stawie łokciowym.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Liniową głowicę USG przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej w jednej trzeciej dalszej ramienia, po stronie bocznej.
• W obrazie ultrasonograficznym nerw promieniowy przybiera kształt trójkątnego hiperechogenicznego tworu, położonego pomiędzy mięśniem trójgłowym a głową boczną mięśnia dwugłowego.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Technika in-/out-of-plane.
• Blokadę należy wykonywać jak najbardziej proksymalnie, jeszcze przed odejściem nerwu skórnego tylnego przedramienia.
• Lek miejscowo znieczulający należy zdeponować w przedziale powięziowym pomiędzy mięśniem dwugłowym a tricepsem, tak aby uzyskać okrężną dystrybucję anestetyku.

• W trakcie blokady polecamy wykorzystanie stymulatora co ułatwia lokalizację nerwu oraz zwiększa bezpieczeństwo procedury. Zbliżając końcówkę igły do nerwu możemy obserwować odpowiedź ruchową z zakresu jego unerwienia: prostowanie nadgarstka oraz palców, odwracanie przedramienia.

Dawka LMZ:

• Zwykle wystarcza od 3 do 5 ml leku. W zależności od potrzeb i rodzaju zabiegu używamy 2% Lignokainy, 0,2 – 0,5% Bupiwakainy lub 0,5% ropiwakainy.

Powikłania:

• Nakłucie i uszkodzenie mechaniczne nerwu
• Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka
• Powikania infekcyjne
• Reakcja toksyczna na środki miejscowo znieczulające (relatywnie małe ryzyko z uwagi stosowanie niewielkich objętości leku)

Uwagi:

• Boczna  i przyśrodkowa część przedramienia czuciowo zaopatrywana jest przez odpowiednio: nerw skórny boczny przedramienia (gałąź nerwu mięśniowoskórnego) oraz skórny przyśrodkowy przedramienia. Należy zatem pamiętać, iż przy zabiegach w obrębie przedramienia konieczne jest dodatkowe wykonanie podskórnego „wału” z LMZ w celu blokady włókien obu nerwów.