Blokada nerwu promieniowego

Nerw promieniowy wywodzi się z pęczka tylnego splotu ramiennego (C5 – Th1) i jest najgrubszym nerwem splotu. W okolicy ramienia po wydostaniu się z dołu pachowego n. promieniowy okrąża od tyłu kość ramienną, gdzie biegnie w bruździe n. promieniowego, przykryty przez mięsień trójgłowy ramienia, przechodząc na stronę boczną ramienia,w okolicy jednej trzeciej dalszej wciska się pomiędzy głowę boczną mięśnia trójgłowego a mięsień dwugłowy.

Wskazania:

• Zabiegi i analgezja po zabiegach w obrębie nadgarstka i ręki.
• „Blokada ratunkowa” – przy niepełnej blokadzie wykonywanej na wyższym poziomie.
• Możliwość wykonania obustronnej blokady (najczęściej do zaopatrzenia urazów).

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem
• Koagulopatie
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny

Zalety:

• Bezpieczna blokada (relatywnie niskie ryzyko powikłań neurologicznych)
• Łatwa w wykonaniu
• Relatywnie niskie ryzyko LAST (stosujemy niewielkie objętości LMZ)
• Długi czas trwania analgezji
• Brak blokady ruchowej stawu łokciowego (mniejsze ryzyko urazów znieczulonej kończyny, lepszy komfort pacjenta)

Wady:

• Długi czas do wystąpienia pełnej blokady
• Blokada nerwu promieniowego na tym poziomie nie obejmuje nerwu skórnego tylnego przedramienia (z uwagi na to wskazania obejmują jedynie zabiegi w obrębie nadgarstka i ręki)

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach, kończyna górna wyprostowana w stawie łokciowym, w odwiedzeniu i rotacji tak aby uzyskać swobodny dostęp do dłoniowej powierzchni przedramienia

Lokalizacja i sonoanatomia:

• Głowicę liniową przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej, w przednio-bocznej części ramienia, na wysokości szczeliny stawu łokciowego (ok. 2-3 cm powyżej bruzdy łokciowej).
• W okolicy dołu łokciowego n. promieniowy początkowo biegnie w powięzi pomiędzy mięśniem ramienno-promieniowym a mięśniem ramiennym gdzie mniej więcej na wysokosci 2-3 cm powyżej bruzdy łokciowej, ukazuje się jako podłużna, wrzecionowata, hiperechogeniczna struktura, wciśnięta pomiędzy dwa wyżej wymienione mięśnie.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Technika in-/out-of-plane.
• Depozycja anestetyku okołonerwowo w przedziale powięziowym pomiędzy mięśniami ramienno-promieniowym a ramiennym, tak aby uzyskać okrężną dystrybucję.
• W trakcie blokady polecamy również wykorzystanie stymulatora co ułatwia lokalizację nerwu oraz zwiększa bezpieczeństwo procedury. Zbliżając końcówkę igły do nerwu możemy obserwować odpowiedź ruchową z zakresu jego unerwienia: prostowanie nadgarstka oraz palców, odwracanie przedramienia.

Dawka LMZ:

• Zwykle wystarcza od 3 do 5 ml leku. W zależności od potrzeb i rodzaju zabiegu używamy 2% Lignokainy, 0,2 – 0,5% Bupiwakainy lub roztworu 0,5% Ropiwakainy.

Powikłania:

• Nakłucie i uszkodzenie nerwu
• Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka
• Powikłania infekcyjne
• Reakcja toksyczna na środki miejscowo znieczulające (relatywnie małe ryzyko z uwagi stosowanie niewielkich objętości leku)

Uwagi:

• Skórne unerwienie bocznego, przyśrodkowego i tylnego obszaru przedramienia pochodzi odpowiednio od nerwów: skórnego bocznego przedramienia (gałąź nerwu mięśniowoskórnego), skórnego przyśrodkowego przedramienia oraz skórnego tylnego przedramienia (gałąź n. promieniowego) . Należy zatem pamiętać, iż do zabiegów w obrębie przedramienia konieczne jest dodatkowe wykonanie podskórnego „wału” z LMZ  w celu blokady włókien odpowiednich nerwów.
• W okolicy łokciowej nerw promieniowy dzieli się na gałąż powierzchowną ( gałąź czuciowa, Superficial Radial Nerve) i głęboką (ruchowa, Deep Radial Nerve). Po podziale nerwu promieniowego, identyfikacja obu jego gałęzi powierzchownej i głębokiej w obrębie przedramienia staje się dość trudna, dlatego też zaleca się wykonanie blokady powyżej łokcia (na wysokości szczeliny stawu łokciowego lub w obrębie ramienia), co zwykle nie nastręcza większych problemów i daje pewność blokady zarówno czuciowej jak i ruchowej gałęzi nerwu.

Kliknij na poniższą galerię aby wyświetlić tutorial z blokady

Przydatne artykuły:

• Delaunay L, Chelly JE. Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel release. Can J Anaesth 2001;48:656-60.
• Macaire P, Chouquet O, Jochum D, et al. Nerve blocks at the wrist for carpal tunnel release revisited: the use of sensory-nerve and motor-nerve stimulation techniques. Reg Anesth Pain Med 2005;30:536-40.
• Fredrickson MJ, Ting FSH, Chinchanwala S, Roland MR. Concomitant infraclavicular plus distal median, radial and ulnar nerve blockade accelerates upper extremity anaesthesia and improves block consistency compared with infraclavicular block alone. Br J Anaesth 2011; 107:236-242.
• Dilger JA, Wells RE. The use of peripheral nerve blocks at the elbow for carpal tunnel release. J Clin Anesth 2005;17:621-23.