Blokada splotu ramiennego – dostęp nadobojczykowy

Blokada splotu ramiennego z dostępu nadobojczykowego. Technika In plane.

Blokadę splotu ramiennego w okolicy nadobojczykowej wykonujemy na poziomie podziału pni splotu ramiennego.

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie ramienia, stawu łokciowego, przedramienia i ręki.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na LMZ.
• Ciężkie schorzenia układu oddechowego z uwagi na ryzyko porażenia nerwu przeponowego.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot ramienny.

Zalety:

• Struktury nerwowe znajdują się bardzo powierzchownie.
• Szybki początek wystąpienia blokady.
• Dobra tolerancja opaski uciskowej.

Wady:

• Dość duże ryzyko uszkodzenia struktur nerwowych.
• Ryzyko nakłucia opłucnej.
• Wysokie ryzyko (ok. 40-50%) jednostronnego porażenia przepony.
• Często konieczność użycia głowicy o mniejszym czole (problemy z dostępem) – dzieci i osoby szczupłe.
• Dość często niepełna blokada w obrębie przyśrodkowej części ramienia i przedramienia (zakres unerwienia pnia dolnego).

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na plecach z lekko uniesioną górną połową ciała, głowa skierowaną w stronę przeciwną do wykonywanej blokady, znieczulana kończyna w położeniu neutralnym. Pod bark po stronie operowanej możemy podłożyć „wałek” co niekiedy polepsza dostęp do okolicy nadobojczykowej (Ryc. poniżej).

Blokada splotu ramiennego – dostęp nadobojczykowy

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W celu lokalizacji splotu ramiennego liniową głowicę USG przykładamy w okolicy dołu nadobojczykowego w płaszczyźnie poprzecznej, równolegle do obojczyka. W celu optymalizacji obrazu konieczna jest zwykle niewielka zmiana ułożenia głowicy, zmiana kąta skanowania oraz niewielka rotacja. Staramy się uwidocznić tętnicę podobojczykową, która spoczywa na pierwszym żebrze (żebro w obrazie USG jest hiperechogeniczną strukturą z cieniem akustycznym poniżej). Splot ramienny odnajdujemy bocznie i nieco płycej w stosunku do tętnicy. Przybiera on kształt skupiska drobnych hipoechogenicznych okrągłych struktur (tzw. „kiść winogron”), otoczonych hiperechogeniczną powięzią naczyniowo-nerwową. W obrazie ultrasonograficznym tuż poniżej struktur naczyniowo-nerwowych widzimy także hiperechogeniczny linijny artefakt opłucnej, który w odróżnieniu od żebra nie daje cienia akustycznego.
• Należy także pamiętać o tętnicy grzbietowej łopatki, która dość często (wg różnych źródeł nawet w 50% przypadków!!! ) przebiega w obrębie splotu ramiennego w okolicy nadobojczykowej. Dobrą praktyką jest więc rutynowe używanie opcji color Doppler, co może pomóc w uniknięciu donaczyniowego podania LMZ czy nakłucia tętnicy z powstaniem krwiaka uciskającego struktury nerwowe.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• Po uwidocznieniu splotu igłę kierujemy od strony bocznej techniką in plane. Po wprowadzeniu igły w okolicę splotu możemy poczuć charakterystyczny spadek oporu związany z przebiciem pochewki naczyniowo-nerwowej, którą otoczony jest splot. Gdy używamy stymulatora nerwów najczęściej po przebiciu pochewki pojawia się stymulacja ruchowa w obrębie kończyny.  Aby potwierdzić prawidłowe położenie końcówki igły, po próbie aspiracji, podajemy niewielką objętość leku (1-2ml), uważnie obserwując jego rozprzestrzenianie się. Polecaną techniką wykonania blokady jest podanie kilku bolusów LMZ w różne miejsca w obrębie splotu tak aby uzyskać okrężną dystrybucję leku. Zwykle pierwszy bolus LMZ podajemy „pod” splot, co powoduje, iż struktury nerwowe przesuwają się bardziej powierzchownie co ułatwia nam dalsze wykonywanie blokady. W piśmiennictwie można znaleźć technikę podawania dodatkowej dawki środka miejscowo znieczulającego pomiędzy tętnice podobojczykową a I żebro, co ma powodować lepszą blokadę w obrębie struktur nerwowych wywodzących się z pnia dolnego. Metoda ta obarczona jest jednak większym ryzykiem nakłucia opłucnej.

 Kliknij na galerię aby powiększyć

Zeskanuj poniższy QR kod aby wyświetlić film

Ciągłą blokada splotu ramiennego:

• Wskazania to prowadzenie analgezji po dużych zabiegach w obrębie dystalnej części ramienia oraz przedramienia.
• Poleca się wykonywanie blokady z wykorzystaniem techniki in plane z implantacją cewnika w bezpośredniej okolicy splotu, najlepiej pomiedzy splotem a pierwszym żebrem.
• Do infuzji zaleca się wykorzystywanie pomp elastomerycznych co zwiększa mobilność pacjenta i ułatwia rehabilitację.

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Do blokady „single shot” zwykle wystarcza ok. 15-25 ml LMZ (0,5% Ropiwakaina, 0,5% Bupiwakaina lub 2% Lignokaina).

• Ciągła blokada: w naszym ośrodku stosowana jest najczęściej podaż ciągła 0,125 – 0,2% bupiwakainy,  przepływ  – 4 – 8 ml/h, bolus 3 – 5 ml, lock-out 20 – 60 min (pompa PCA) bądź ciągła podaż LMZ z wykorzystaniem pompy elastomerycznej.

• Dawka u pacjentów pediatrycznych: średnio 0,2 – 0,5 ml/kg 0,2 % ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Odma opłucnowa (bardzo rzadkie powikłanie przy wykorzystaniu USG, w celu zminimalizowanie ryzyka zaleca się używanie igieł o długości nie większej niż 5 cm oraz wykorzystywanie techniki in plane).
• Jednostronne porażenie przepony nie powodujące klinicznie znaczącej redukcji pojemności życiowej płuc- ryzyko  szacowne na ok 50%.
• Jednostronne porażenie przepony z objawami pogorszenia czynności płuc – ok. 1% przypadków.
• Zespół Hornera (ok. 1%).
• Nakłucie i uszkodzenie struktur nerwowych.
• Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka.
• Powikłania infekcyjne.
• Toksyczna reakcja na leki miejscowo znieczulające.

Kliknij na poniższą galerię aby wyświetlić tutorial z blokady

Uwagi:

• Przyśrodkowa 1/3 bliższa  ramienia czuciowo unerwiona jest poprzez nerwy międzyżebrowo-ramienne (gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych z segmentu Th2). Przy zabiegach obejmujących ten fragment ramienia konieczne jest uzupełnienie blokady nadobojczykowej o wykonanie podskórnego wału z LMZ  (około 10-12 ml) w okolicy szczytu pachy (Film poniżej).

Przydatne artykuły:

• Kapral,  S.,  Krafft,  P.,  Eibenberger,  K.,  Fitzgerald,  R.,  Gosch,  M.  &  Weinstabl,  C.  Ultrasound-­‐guided   supraclavicular  approach  for regional  anesthesia  of  the  brachial  plexus.  Anesthesia  and  analgesia   78,  507–13  (1994).
• Muhly,  W.  T.  &  Orebaugh,  S.  L.  Sonoanatomy  of  the  vasculature  at  the  supraclavicular  and   interscalene  regions  relevant  for brachial  plexus  block.  Acta  anaesthesiologica  Scandinavica  55,   1247–53  (2011).
• Bigeleisen,  P.  E.  Anatomical  variations  of  the  phrenic  nerve  and  its  clinical  implication  for   supraclavicular  block.  British  Journal of Anaesthesia  91,  916–917  (2003).