Kaniulacja naczyń pod kontrolą USG

Wykorzystanie ultrasonografii w kaniulacji naczyń centralnych (Ultrasound-Guided Central Venous Catheterization – UGCVC) zwiększa skuteczność procedury oraz znacząco redukuje ilość powikłań (dowody EBM!!). Wykorzystanie USG może równiej zmniejszyć ilość nakłuć, skrócić czas procedury, co niewątpliwie przekłada się na zwiększenie komfortu pacjenta (patrz Ryc. poniżej). Dodatkowo dzięki ultrasonografii jesteśmy w stanie obiektywnie ocenić obecność anamalii anatomicznych, skrzepliny w świetle naczynia czy jego średnicę jak również ewentualne powikłania związane z procedurą (np. odma opłucnowa) a także zweryfikować położenie cewnika. Kaniulacja naczyń centralnych pod kontrolą USG bywa szczególnie przydatna u pacjentów ze skrają budową ciała (pacjenci otyli lub bardzo szczupli), u pacjentów po radioterapii lub po wielokrotnych implantacjach cewników naczyniowych a także u pacjentów pediatrycznych, pacjentów w hipowolemii czy z  zaburzeniami układu krzepnięcia.

Porównanie kaniulacji metodą na punkty anatomiczne oraz z wykorzystaniem USG (IJV – żyła szyjna wew.)

Porównanie kaniulacji metodą na punkty anatomiczne oraz z wykorzystaniem USG (SV – żyła podobojczykowa)

Dobór głowicy USG i ustawienia aparatu:

• Najbardziej odpowiednią głowica dla UGCVC jest głowica liniowa o wysokiej częstotliwości, dająca możliwość obrazowania powierzchownie położonych struktur w dużej rozdzielczości.
• W przypadku kaniulacji żyły podobojczykowej konieczne może być użycie głowicy typu convex (pacjenci silnie umięśnieni lub otyli) a optymalnie głowicy typu mikroconvex.
• Poleca się używanie wgrywanych w nowsze aparaty presetów typu VASCULAR ACCES dedykowanych dla kaniulacji naczyń, co pozwala na osiągnięcie jak najlepszej jakości obrazu.
• W obrazowaniu naczyń pomocna bywa również opcja color Doppler a także niekiedy Doppler pulsacyjny (PWD – Pulsed-Wave Doppler).
• W niektórych aparatach USG do dyspozycji mamy także opcję nawigacji igły, która to w znaczący sposób ułatwia kaniulację naczynia.

Ważne aby cała procedura wykonywana była w warunkach pełnej aseptyki. W tym celu głowica USG powinna być ubrana w jałowy rękaw, jałowy powinien być także żel używany jako medium.

Techniki dostępu:

• W zależności od preferencji, warunków anatomicznych oraz dostępu wykorzystywać możemy technikę in- lub out of plane.
• W trakcie wykonywania procedury należy pamiętać aby ucisk wywierany przez głowicę USG nie powodował kompresji naczynia!!

Sonoanatomia:

• W obrazie USG naczynia tętnicze to bezechowe struktury, które w przekroju poprzecznym przyjmują okrągły kształt oraz nie ulegają kompresji pod wpływem ucisku, dodatkowo widoczne jest charakterystyczne tętnienie.
• Naczynia żylne to bezechowe struktury, w przekroju poprzecznym przyjmujące owalny kształt i ulegające kompresji pod wpływem ucisku, zwykle widoczna jest charakterystyczna zmiana średnicy naczynia w zależności od fazy oddechu oraz brak tętnienia.
• Naczynia możemy także uwidocznić w osi długiej.
• Opcja color Doppler pozwala nam ocenić obecność lub brak przepływu w naczyniach  i powinna być zawsze wykorzystywana w trakcie kaniulacji naczyń .
• Należy także zwrócić uwagę na ewentualną obecność skrzeplin bądź materiału zatorowego w świetle naczynia -naczynie ze skrzepliną w świetle nie zapada się pod wpływem kompresji („escape sign”) oraz charakteryzuje się brakiem przepływu w color Doppler.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Ocena powikłań kaniulacji naczyń centralnych

Ultrasonografia bywa także przydatna w ocenia ewentualnych powikłań związanych z kaniulacją naczyń centralnych, takich jak chociażby obecność odmy opłucnowej. W tym wypadku obrazowanie ultrasonograficzne stanowi porównywalną z TK metodę wykrywania odmy opłucnowej nawet we wczesnej fazie. Dlatego też warto zawsze po implantacji cewnika naczyniowego przyłożyć liniowa głowice USG na przedniej powierzchni klatki piersiowej w celu poszukiwania ewentualnych cech odmy opłucnowej (patrz podstrona „Odma oplucnowa”).

Ocena położenia cewnika naczyniowego

W trakcie wykonywania procedury implantacji cewnika naczyniowego ultrasonografia jest pomocna w ocenie prawidłowej lokalizacji prowadnicy (bardzo dobrze widoczna w USG) ale także już po założeniu cewnika jesteśmy w stanie ocenić jego obecność w obrębie żyły głównej górnej. W tym celu głowicę sektorową bądź convex lokalizujemy w okolicy podmostkowej lub koniuszkowej (projekcja czterojamowa) starając się uwidocznić jak najlepiej prawe serce, następnie przez kanał centralny kaniuli podajemy w szybkim bolusie 20 ml 0,9% NaCl, obserwując charakterystyczne kontrastowanie się podanej soli w prawym przedsionku i komorze (jest to tzw. objaw „otwierania szampana”).

• Oprócz kaniulacji naczyń centralnych USG przydatne bywa przy implantacji kaniul tętniczych a także kaniulacji naczyń obwodowych.

Kliknij poniżej aby wyświetlić tutorial dotyczący wykorzystania USG w kaniulacjach naczyń centralnych