Podstawy USG płuc

USG płuc jest badaniem o zbliżonej czułości i swoistości do TK, a zarazem dużo szybszym i bardziej dostępnym, chociażby na dyżurze w środku nocy. Daje nam możliwość szybkiej przyłóżkowej diagnostyki różnicowej najczęstszych przyczyn ostrej niewydolności oddechowej takich jak: odma opłucnowa, zatorowość płucna, zapalenie płuc, astma oskrzelowa/POChP, przewyższając pod tym względem standardowo wykonywane przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej.

 

 

 

Dobór głowicy USG:

• W ultrasonograficznej ocenie płuc przydatne mogą być trzy najczęściej wykorzystywane w praktyce klinicznej głowice (liniowa, convex, sektorowa).
• Przy użyciu głowic o niskiej częstotliwości typu Convex oceniamy  struktury położone głębiej (linie A, B, płyn, niedodma, konsolidacje).
• Głowica liniowa o dużej częstotliwości przydatna jest do oceny struktur płytko położonych (głównie linii opłucnej oraz drobnych podopłucnowych konsolidacji).
• Głowica sektorowa wykorzystywana jest głównie do wykonywania badania ECHO, niemniej jednak daje również  możliwość dobrej oceny ultrasonograficznej płuc (porównywalnie do głowicy convex).

Ustawienia aparatu USG:

• Obecne na rynku aparaty USG optymalizują obraz tak aby zminimalizować ilość artefaktów oraz uzyskać jak najlepszy obraz.
• Badanie USG płuc z uwagi na swoją specyfikę polega na ocenie artefaktów dlatego też przed wykonaniem badanie należy upewnić się, iż systemy zmniejszające ilość artefaktów i podnoszące jakość obrazu w aparacie takie jak Compound Imaging, THI (Tissue Harmonic Imaging) czy Adaptive Image Processing są wyłączone.
• Polecane jest używanie wgrywanych do nowszych aparatów, presetów typu „LUNG” przeznaczonych dla obrazowania płuc. Ich wykorzystanie daje nam pewność, że dobierane automatycznie ustawienia optymalizują właściwie  ultrasonograficzny obraz płuc.
• W obrazowaniu płuc najczęściej używamy prezentacji 2D, M-Mode, color Doppler ale przydatne bywają także power color Doppler, elastografia, czy B-Flow.

Obraz prawidłowego miąższu płucnego w USG: 

• Płuca fizjologicznie wypełnia powietrze więc uwidocznienie prawidłowego miąższu płucnego w USG jest niemożliwe a badanie opiera się na ocenie i interpretacji artefaktów powstających w czasie przechodzenia fal ultradźwiękowych przez ośrodki o różnej oporności falowej (impedancji akustycznej). Podstawową jednostkę w obrazowaniu ultrasonograficznym płuc stanowi tzw. „przestrzeń Merlin”, czyli obszar tkanki płucnej zawarty pomiędzy cieniami akustycznymi dwóch sąsiednich żeber, w obrębie której oceniamy występowanie poszczególnych artefaktów. Linia opłucnej widoczna jako hiperechogeniczna linijna struktura zawarta pomiędzy cieniami dwóch sąsiadujących żeber tworzy wraz z nimi obraz określany jako „objaw nietoperza” („bat sign”).

Podstawowe artefakty:

Linia opłucnej:

• Artefakt opłucnej widoczny w prezentacji 2D jako hiperechogeniczna linijna struktura zawarta pomiędzy dwoma sąsiadującymi żebrami, prawidłowo wykazuje „dodatni objaw ślizgania”, powstający w trakcie ruchu opłucnej płucnej względem opłucnej ściennej podczas oddychania. W prezentacji M-mode poruszająca się opłucna widoczna jest jako objaw piasku („shore”) a nieruchome: skóra, tkanka podskórna i mięśnie, jako położone powyżej linijne artefakty tworzące objaw morza („see”) – objaw „see shore”. W celu oceny obecności objawu ślizgania wykorzystać można także opcję Power Doppler (obecność objawu slizgania generuje kolorowy sygnał w trybie PD).

Linie A:

• Linijne hiperechogeniczne wielokrotne „powtórzenia” linii opłucnej.
• Poziome, równoległe do linii opłucnej.
• Nie współistnieją z liniami B.
• Odległość linii A od linii opłucnej = odległości linii opłucnej od powierzchni skóry.
• Świadczą o powietrzności tkanki płucnej.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Kliknij na galerię aby powiększyć

Linie B

• Hiperechogeniczne pionowe linie wychodzące z linii opłucnej (czasem określane jako „ogon komety”).
• Biegną przez całą długość ekranu.
• Poruszają się wraz z opłucną.
• Zwykle nie współistnieją z liniami A.
• Czuły marker gromadzenia się płynu w przestrzeni śródmiąższowej.
• Mogą występować fizjologicznie w okolicy przypodstawnej (fizjologicznie obecne przypodstawnie u 27% pacjentów).
• Obecność linii B wyklucza odmę opłucnową.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Linie C:

• Pionowe hiperechogeniczne linie typu „comet tail” (podobne do linii B).
• W przeciwieństwie do linii B nie rozpoczynaja sie z poziomu linii opłucnej.
• Zaczynają się zwykle poniżej konsolidacji lub zmiany ogniskowej związanej z opłucną.

Linie Z i Linie I:

• Pionowe hiperechogeniczne artefakty typu „comet tail”.
• Podobnie jak linie B rozpoczynają się z poziomu opłucnej lecz ich przebieg jest dużo krótszy (nigdy nie sięgają dołu ekranu).
• Linie Z są zwykle nieco dłuższe niz linie I.
• Brak danych na znaczenie kliniczne tych artefaktów.

Linie E:

• Hiperechogeniczne pionowe linie (podobne do linii B)
• Biegną przez całą długość ekranu ale rozpoczynają z poziomu ściany klatki piersiowej (co odróżnia je od linii B, które biorą swój początek z linii opłucnej)
• Występują w rozedmie podskórnej

Lung Puls:

• Jest to objaw widoczny w prezentacji M-mode jako charakterystyczne pionowe artefakty będące wynikiem wpływu tętna na obraz ultrasonograficzny płuc (chrakterystyczny objaw pulsowania).
• Objaw ten występuje zawsze w prawidłowo wentylowanym płucu ale jest niewidoczny z uwagi na obecność artefaktów generowanych przez „sliding” opłucnej.
• Można go uwidocznić  jedynie w płucu nie wentylowanym, lecz nigdy nie występuje w odmie opłucnowej.
• Zwykle lepiej widoczny po stronie lewej.
• Przydatność kliniczna:
  • Potwiedzenie braku wentylacji płuca.
  • Obecność objawu wyklucza odmę opłucnową.

Konsolidacje:

• W zdrowym płucu ocena miąższu płucnego jest niemożliwa z uwagi na obecność powietrza. Zmiana patologiczna (proces zapalny, guz, zatorowość, ognisko stłuczenia prowadzące do zaburzeń wentylacji) mająca łączność z opłucną tworzy okno dla ultradzwięków i może być uwidoczniona jako tzw. konsolidacja.
• Wizualizacja takiej zmiany jest możliwa jedynie przy zachowaniu łączności z opłucną oraz braku odmy opłucnowej czy rozedmy podskórnej.
• Konsolidacje mogą różnić się wielkością, kształtem, lokalizacją a także posiadać charakterystyczne cechy, które w połączeniu z obrazem klinicznym mogą sugerować etiologie zmiany.

Kliknij na galerię poniżej aby powiększyć

Technika wykonania badania:

• W celu szybkiej diagnostyki ostrej niewydolności oddechowej zalecane jest przyłożenie głowicy USG w trzech punktach po obu stronach klatki piersiowej. Miejsca przyłożenia głowicy wyznacza się na podstawie metody „BLUE hands” (dłonie przykładamy nad przednią powierzchnią klatki piersiowej tak aby dłoń „górna” znajdowała się bezpośrednio pod obojczykiem a czubki palców obu dłoni znajdowały się w linii pośrodkowej).
  • Punkt przedni górny (pomiędzy trzecim a czwartym palcem dłoni górnej u ich podstawy)
  • Punkt przedni dolny (środek dłoni „dolnej”)
  • Punkt PLAPS (w miejscu przecięcia się linii pachowej tylnej oraz prostopadłej do niej linii przechodzącej przez punkt przedni dolny)

Kliknij na galerię aby powiększyć

  Kliknij poniżej aby wyświetlić tutorial dotyczący USG płuc

Przydatne artukuły:

• Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25.
• Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014 Jan 9;4(1):1.
• Lichtenstein et al.The “lung pulse”:an early ultrasound sign of complete atelectasis.  Intensive Care Med. 2003 Dec;29(12):2187-92.