Kończyna górna

Splot ramienny

Kończyna górna oraz większa część obręczy barkowej (poza mięśniem czworobocznym, którego unerwienie pochodzi od n. dodatkowego oraz okolicą pachy, którą zaopatruje nerw międzyżebrowo-ramienny) unerwiona jest przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych od C5 do Th1.  Nierzadko także udział w tworzeniu splotu mają korzenie C4 i Th2 Opisano ponad 29 różnych odmian anatomicznych w budowie splotu ramiennego a ponad 60 % z nas ma różną anatomię splotu w lewej i prawej kończynie górnej.

W najbardziej proksymalnej części splotu, w obrębie trójkąta bocznego szyi, gałęzie łączą się ze sobą tworząc trzy pnie:

• pień górny (uformowany przez gałęzie brzuszne od C5-C6)
• pień środkowy (uformowany przez gałęzie brzuszne od C7)
• pień dolny (uformowany przez gałęzie brzuszne od C8-Th1)

W okolicy nadobojczykowej pnie splotu ramiennego dzielą się na części: część przednią, której struktury po reorganizacji unerwiają grupę mięśni zginaczy oraz część tylną unerwiającą grupę mięśni prostowników.

Pnie formują się tworząc trzy pęczki splotu ramiennego, które zawdzięczają swoją nazwę  położeniu w stosunku do tętnicy pachowej:

• pęczek boczny (utworzony przez części przednie pnia górnego i środkowego) – C5 – C7
• pęczek przyśrodkowy (utworzony przez część przednią pnia dolnego) – C8 -Th1
• pęczek tylny (utworzony przez części tylne pnia górnego, środkowego i dolnego) – C5 – Th1

Pęczki  dzielą się oddając gałęzie końcowe splotu ramiennego, tzw. gałęzie długie. Pęczek boczny oddaje nerw mięśniowo-skórny (MCN – musculoccutaneous nerve) oraz boczny korzeń nerwu pośrodkowego (MN – median nerve). Pęczek przyśrodkowy oddaję korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, nerw łokciowy (UN – ulnar nerve) oraz nerw skórny przyśrodkowy ramienia i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia. Od pęczka tylnego odchodzi nerw promieniowy (RN – radial nerve) oraz nerw pachowy.

Poza gałęziami długimi od splotu ramiennego, zarówno  w obrębie  jego części nad jak i podobojczykowej, odchodzą także gałęzie krótkie.

Do nerwów krótkich splotu odchodzących w jego części nadobojczykowej zaliczamy:

• Nerw grzbietowy łopatki (C5) – zaopatruje mięsnie równoległoboczne większy i mniejszy oraz m. dźwigacz łopatki
• Nerw piersiowy długi (C5, C6, C7) – zaopatruje mięsień zębaty przedni
• Nerw nadłopatkowy (C4, C5, C6) – zaopatruje mięsień nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy
• Nerw podobojczykowy (C5, C6) – zaopatruje mięsień podobojczykowy

Od części podobojczykowej odchodzą następujące gałęzie krótkie splotu:

• Nerw piersiowy boczny (od pęczka bocznego) oraz przyśrodkowy (od pęczka przyśrodkowego)
• Nerw piersiowo-grzbietowy (od pęczka tylnego)
• Nerw podłopatkowy górny i dolny (od pęczka tylnego)

Dokładna znajomość anatomii splotu ramiennego jest niewątpliwie pomocna w trakcie wykonywania blokad w obrębie kończyny górnej. Wybierając dostęp, musimy umieć wyobrazić sobie na jakim poziomie dane znieczulenie jest wykonywane:

• Dostęp pomiędzy mięśniami pochyłymi, to blokada na poziomie korzeni splotu ramiennego.
• Dostęp nadobojczykowy to głównie blokada pni i rzadziej części splotu ramiennego
• Dostęp podobojczykowy to poziom pęczków
• Dostęp pachowy to blokada na poziomie gałęzi długich splotu

Na uwagę zasługuje także okolica przyśrodkowa ramienia wraz z dołem pachowym a dokładniej czuciowe unerwienie tego fragmentu kończyny górnej. Czuciowo tą okolicę zaopatrują 2 nerwy: nerw skórny przyśrodkowy ramienia (gałąź końcowa splotu wywodząca się z pęczka przyśrodkowego) oraz nerw miedzyżebrowo-ramienny (Intercostobrachial nerve). Ten ostatni nie jest nerwem splotu ramiennego ale wywodzi się z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych odcinka piersiowego Th2 i łącząc się z nerwem skórnym przyśrodkowym ramienia w obrębie dołu pachowego, zaopatruje zmienny osobniczo fragment tej okolicy.

Splot szyjny

Splot szyjny powstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od C1-C4. Do gałęzi czuciowych splotu należą:

• nerw uszny wielki,
• nerw potyliczny mniejszy,
• nerwy nadobojczykowe (C2 – C4)
• nerw poprzeczny szyi (C2-C3),

Zaopatrują one czuciowo skórę głowy, potylicy, szyi, okolicę nadobojczykową wyłaniając się zza tylnego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w punkcie Erba tworząc tzw. „splot szyjny powierzchowny” – nie jest to jednak  z anatomicznego punktu widzenia zbyt trafne określenie, gdyż splot szyjny (podobnie zresztą jak splot ramienny, lędźwiowo-krzyżowy) powinniśmy traktować jako całość, a dzielenie go na część powierzchowną i głęboką nie do końca jest słuszne.

Do gałęzi ruchowych splotu zaliczamy:

• nerw przeponowy(C3-5) – największy nerw splotu (zaopatruje przeponę oraz osierdzie),
• pętla szyjna -C1-4 (zaopatruje mięśnie podgnykowe)
• gałęzie do mięśnia pochyłego przedniego i środkowego, czworobocznego oraz mostkowo-obojczykowo-sutkowego

Poniżej przedstawiamy schemat anatomii splotu szyjnego.

Schemat anatomii splotu szyjnego