Blokada nerwu kulszowego z dostępu podpośladkowego

Blokada nerwu kulszowego w okolicy podpośladkowej.

Nerw kulszowy jest najpotężniejszym nerwem ludzkiego organizmu i składa się z dwóch pni nerwowych: nerwu piszczelowego  oraz nerwu strzałkowego wspólnego, objętych wspólną pochewką łącznotkankową (ang. perineural sheath). Wywodzi się z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od L4 do S3 i unerwia grupę mięśni zginaczy uda, a także goleń oraz stopę, poza przyśrodkowym fragmentem podudzia, który zaopatrywany jest czuciowo przez nerw udowo-goleniowy (gałąź n. udowego).

Wskazania:

• Zabiegi w obrębie stawu kolanowego i podudzia.
• Analgezja po dużych zabiegach kolana.

Przeciwwskazania:

Bezwzględne:

• Odmowa pacjenta.
• Infekcja w miejscu wkłucia.
• Uczulenie na środki miejscowo znieczulające.

Względne:

• Brak możliwości współpracy z pacjentem.
• Koagulopatie.
• Deficyty neurologiczne w obrębie obszaru zaopatrywanego przez splot lędźwiowo-krzyżowy.

Ułożenie pacjenta:

• Pacjent w ułożeniu na przeciwległym boku. Znieczulana kończyna w lekkim zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym. Osobiście preferuję jednak ułożenie na brzuchu, co najczęściej ułatwia lokalizację nerwu kulszowego.

Lokalizacja i sonoanatomia:

• W okolicy podpośladkowej nerw kulszowy leży w przedziale powięziowym pomiędzy mięśniami dwugłowym uda i półbłoniastym (od góry) a mięśniem przywodzicielem wielkim (od dołu).
• W celu lokalizacji nerwu głowicę USG (w zależności od warunków anatomicznych liniową bądź convex) przykładamy w płaszczyźnie poprzecznej, w bruździe podpośladkowej, bezpośrednio poniżej mięśnia pośladkowego wielkiego.
• Nerw w obrazie USG jest strukturą hiperechogeniczną o charakterystycznym wrzecionowatym kształcie w przekroju poprzecznym.
• W razie problemów z uwidocznieniem nerwu można prześledzić jego przebieg od okolicy podkolanowej w górę.
• Pomocne w lokalizacji może być także uwidocznienie nerwu w przekroju podłużnym, następnie rotując głowicę o 90 stopni możemy uwidocznić jego przekrój poprzeczny.

Kliknij na galerię aby powiększyć

Technika wykonania blokady:

• W zależności od preferencji możemy wybrać technikę in plane jak również out of plane.
• Użycie stymulatora może ułatwić lokalizację nerwu zwłaszcza jeśli jakość obrazu USG nie daje nam pewność co do prawidłowej jego identyfikacji.
• LMZ podajemy bezpośrednio pod otaczjącą nerw pochewkę łącznotkankową (ang. perineural sheath) co skutkuje najczęściej charakterystyczną okrężną dystrybucją (podczas przechodzenia przez pochewkę czujemy zwykle charakterystyczny spadek oporu).
• Przy prawidłowym połozeniu końcówki igły (poniżej pochewki) najczęściej wystarcza pojedyncza iniekcja całej dawki LMZ bez konieczności przekłuwania igły.

Kliknij na galerię aby powiększyć

FILM Z BLOKADY JUŻ WKRÓTCE NA STRONIE.

Dawka środka miejscowo znieczulającego:

• Zwykle wystarcza ok. 20 – 25 ml LMZ (0,5% bupiwakaina bądź 0,5% ropiwakaina).
• Ciągła blokada: w naszym ośrodku stosowana jest najczęściej podaż ciągła 0,125 – 0,2% bupiwakainy,  przepływ  – 4 – 8 ml/h, bolus 3 – 5 ml, lock-out 20 – 60 min (pompa PCA).
• Dawka u pacjentów pediatrycznych: średnio 0,2 – 0,5 ml/kg 0,2% ropiwakainy bądź 0,25% bupiwakainy.

Powikłania:

• Toksyczna reakcja na środki miejscowo znieczulające.
• Powikłania neurologiczne związane z mechanicznym uszkodzeniem nerwu.
• Krwiak w miejscu wkłucia.
• Powikłania infekcyjne.

Kliknij na poniższą galerię aby zobaczyć tutorial dotyczący blokady